CBT-Lite의 우세가 끝나나요?
CBT에 대한 인상 된 요금을 가진 새로운 실험은 결국 보급 작업을 할 수 있습니다.
출처 : Michael Scheeringa
치료사가 고객에게인지 행동 치료 (CBT)를 제공한다고 광고 할 때 정확히 무엇을 제공합니까? 연구 연구에서 치료사는 CBT 프로토콜에 충실하기 위해 매우 면밀히 모니터링됩니다. 그러나 “실제”지역 사회 관행에서 모니터링은 없습니다. 따라서 치료사가 CBT를 광고 할 때 진정한 CBT로 간주하기위한 프로토콜을 얼마나 면밀히 준수해야 하는지를 묻는 것이 좋습니다.
연구 및 사립 진료소 모두에서 수년 동안 많은 치료사를 교육하고 감독 한 경험이 있으며 많은 환자와 다른 치료사와의 경험에 대해 이야기 한 결과 CBT가 전달되는 방식은 CBT 및 CBT-lite의 두 범주로 분류됩니다.
CBT, 또는 우리가 CBT라고 부르는 것, 프로토콜 매뉴얼을 면밀히 준수함으로써 CBT의 모든 과정을 충실하게 전달합니다. 각 유형의 CBT 제작자가 어떤 유형의 지침을 작성했는지에 따라 다양한 유형의 설명서가 있습니다. 일부 매뉴얼은 치료자를위한 지침서에서 최소한으로 구조화되어 있으며, 일반적으로 치료 단계로 광범위하게 기술되어 있으며 유연한 단계의 정확한 순서가 있습니다. 매뉴얼은 실제 단계별 매뉴얼보다는 책으로 자주 출판됩니다. 다른 매뉴얼은 요리법과 같이 고도로 구조화되어 있으며 매주마다 세션별로 명확하게 정의 된 단계별 순서를 통해 치료사와 환자를 안내합니다. 그러나 단계별 지침서 든 단계별 지침서 든 모든 프로토콜은 핵심 주제를 포괄적으로 다루는 일련의 단계를 따르는 개념을 공유하고 핵심 활동 반복, 임상의에 의한 세션의 상대적으로 높은 지시 구조화, 치료에 대한 시간 제한.
대조적으로, CBT-lite는 일부 프로토콜 기술을 사용하는 것을 의미하지만 모든 프로토콜 기술을 사용하는 것은 아닙니다. CBT-lite는 전형적으로 절충 주의적 심리 요법을 의미하며 보통 지난 주 사건을 듣는 비 지시어, 비교적 기능이 낮은 고객을위한 보조 요법, 상대적으로 높은 기능을하는 고객을위한 정신 역학 해석을 포함하며 때로는 다른 것에 대한 교훈을 제공합니다 CBT 기술은 프로토콜에서 순서대로 사용되지 않습니다. 주요 CBT 요소는 모두 다루지 않으며, 치료사는 지침이 아니며 세션이 일상적으로 구성되지 않으며 치료에 시간 제한이 없습니다. 임상의에게 CBT를 수행하는지 묻는 나의 경험에서, 그들은 그렇다고 대답하지만 CBT-lite는 그들이하는 일입니다. 일부 고객의 경우 CBT-Lite는 필요한 모든 것 또는 처리 할 수있는 모든 것이지만 대부분의 경우 선택 사항이 제공되지 않습니다.
자발적인 실행이 크게 실패했습니다.
- 감정적 인 전쟁
- 외상과 PTSD : 생각보다 일반적인 것
- 중독에서 사회 Reinforcers의 힘
- 내가 어떻게 나 자신의 최고의 시험 과목이 되었는가?
- 불면증을 일으키는 하나의 공통된 행동
CBT가 PTSD를 치료하기 위해 일반적으로 권장되는 증거 기반 치료 (EBT)이지만, 필요로하는 환자에게는 CBT가 거의 제공되지 않습니다. 문학에 대한 2009 년의 리뷰에서 Shafran과 동료 (2009)는 다양한 장애를 가진 환자의 절반 미만이 EBT를 받았다는 것을 문서화했다. 완전한 CBT를 포함한 EBT에 대한 접근성 부족은 대규모 보급 시도에도 불구하고 문제가된다. 미국 재향 군인 관리국 (United States Veterans Administration)과 영국의 국민 건강 보험 (National Health Service)의 치료사를위한 광범위하고 값 비싼 보급 및 시행 교육 외에도 전 세계 주, 도시 및 기관이 후원하는 수백 개의 프로젝트가있었습니다. 샤프란 (Shafran)의 평론은 사람들이 오랫동안 이러한 보급 노력이 효과적이지 않다고 의심했던 것을 확인했지만 이러한 훈련에서 일어나는 일에 대한 체계적인 데이터가 부족했습니다.
새로운 연구 결과를 통해 우리는 보급 및 구현 교육 후에 정확히 무슨 일이 일어나는 지 알게됩니다. 우리는 치료사가 실제 세계에서 CBT 교육을 사용하는 방법을 면밀하게 추적 한 첫 번째 연구를 실시했으며 그 발견은 Shafran과 동료가 발견 한 것을 설명하기위한 새로운 세부 사항을 제공합니다. 우리는 아동 및 청소년을 치료하고 메디 케이드 (Miron and Scheeringa, 2019)를 수락하는 루이지애나주의 모든 임상의에게 PTSD를위한 CBT와 전화 상담 6 개월 무료 워크샵을 제공했습니다. 임상의가 증거 기반 심리 치료를 위해 CBT 훈련 워크샵에 참석 한 후 일어난 일은 세 가지였습니다.
(1) 1 일 워크샵 교육을 수락 한 335 명 중 65 %는 교육 훈련의 전화 상담 단계에 참여하지 않기로 결정했습니다. 대부분의 참가자가 배운 내용의 대부분을 무시하고 CBT를 고객에게 제공하려고 시도하는 경우는 거의 없다고 가정하는 것이 안전 할 수 있습니다. 대부분의 사람들이 무료 교육을 지속적으로받을 수있는 가능성이 있습니다.
(2) 35 %는 전화 상담 단계에 참여하기로했지만, 3 분의 2는 6 개월의 통화 전체를 완료하지 못했습니다. 샤프란 (Shafran) 연구팀이 밝힌 바와 같이, 전화 협상을 중단 한 치료사의 3 분의 2는 EBT가 전달 된 것으로 보았을 때 잠정적으로 전달된다는 것을 나타낼 가능성이 높다. 프로토콜에 충실한 완전한 사례를 완성한 경험이 부족한이 치료사들은 CBT-lite를 시행 할 가능성이 큽니다.
(3) 13 %만이 전체 훈련을 완료하고 모델에서 기본 능력을 달성했습니다. 이 치료사들은 EBT를 받아 들여이를 고객에게 충실히 제공 할 것입니다.
시장 구내 및 새로운 이니셔티브
우리 프로젝트에서 일어난 일은 수백 가지의 이전 보급 프로젝트에서 일어난 일일 것입니다. 저는 전세계에서 시행 된 작은 변화에도 불구하고 이러한 유형의 자발적 실행 노력이 실패 했다고 믿습니다. 구현을위한 새로운 모델이 필요합니다.
노스 캐롤라이나주는 증거 기반의 정신 요법 치료를보다 완벽하게 시행하기 위해 의료기관을 의료기관으로 전환하기 위해 보상 기반의 인센티브 모델을 사용하는 미국 최초의 이니셔티브 중간에 있습니다. 2013 년에 주 의회는 CBT (Murphy, 2018)를 포함하여 외상 스트레스에 대해 네 가지 EBT를 제공하는 속도를 높이면서 명랑한 임상의를 상환하기위한 계획을 개발하기 위해 반복되는 연간 예산을 책정했습니다. 주정부는 여전히 훈련 및 초기 시동 단계에있는 것처럼 보이며 프로그램이 어떻게 작동하는지 분명하지 않습니다 (Amaya-Jackson 외, 2018).
루이지애나 주에있는 5 개의 메디 케이드 관리 의료 기관 중 하나는 주 전역에서 강화 된 2 차 진료 계획을 시작할 준비가되어 있습니다. 교육이 시작되었지만 개선 된 상환율은 아직 계획 단계에 있습니다.
노스 캐롤라이나와 루이지애나의 시장 기반 이니셔티브에서 CBT-lite는 제외하고 CBT가 향상된 요금을 적용받을 수 있습니다. 머니 협상, 그래서 이러한 프로그램은 아마 많은 임상의들이 자신의 실천을 재평가하게 만들 것입니다. 현재 메디 케이드 네트워크를 벗어난 의사는 네트워크 내 가입을 고려할 수 있습니다. 현재 CBT-lite 만하는 방법을 알고있는 의사는 완전한 CBT로 전환하는 것을 고려할 수 있습니다.
이것의 효과는 소비자들에 대한 레버리지를 변화시키고 심리 치료 산업의 투명성을 증가시키는 것일 수 있습니다. 진료의 질에 대한 새로운 강조와 진료에 접근하는 다양한 방법의 진보에 따라 임상의는 서서히 광범위한 시장 관점에서 진료를 더 많이 보도록 강요 받고 있습니다. 대부분의 비즈니스의 핵심 전제는 최소한의 수익을 창출하고 비즈니스에 머물며 대부분 경쟁 업체를 시장에서 팔 수 있도록 제품을 생산하고 판매하는 것입니다. 대부분의 소비자의 중심 전제는 그들이 찾을 수있는 최저 가격으로 최고의 품질의 제품을 구입하는 것입니다. 소비자의 우선 순위에는 일반적으로 다양한 수준의 품질을 선택할 수있는 광범위한 선택이 포함됩니다. 자유 시장 경제에서 사업 전제와 소비자 전제 사이의 푸시 – 풀 (push-pull)은 품질과 가격면에서 서로 다른 수준의 다양한 제품을 창출합니다. 개별 기업은 저품위 또는 고수준 품질의 제품을 거의 또는 전혀 생산하지 않을 수 있습니다.
심리 치료법에 대한 논쟁이 전통적으로 실무 지침 작성을 위해위원회의 테이블에 앉아있는 임상의들 사이에 있었지만, 이러한 새로운 개발은 소비자가 더 많은 선택권을 가질 수있는 가능성을 열었고 따라서 시장에서 더 많은 영향력을 행사할 수 있습니다. 그러나 소비자 (즉, 환자)가 시장에서 레버리지를 갖기 위해서는 CBT 대 CBT-lite와 같은 다양한 제품을 선택할 수 있어야합니다.
건강 관리는 제품의 다양성과 품질 수준을 쉽게 정의하거나 정의 할 수있는 산업이 아니며, 소비자 환자는 심리 치료와 관련하여 선택의 여지가 거의 없습니다. 시장 기반 이니셔티브가 CBT와 CBT-lite를 구성하는 소비자를보다 투명하게 만들기 시작하면서 소비자가보다 투명하고 효과적인 방식으로 참여할 수있는 비즈니스 모델의 시작이 될 수 있습니다.
참고 문헌
Amaya-Jackson L, Hagele D, Sideris J, Potter D, Briggs EC, Keen L, Murphy RA, Dorsey S, Patchett V, Ake GS, Socolar R (2018). Pilot to policy : 주 전역에서의 청소년에 대한 근거 기반 치료의 보급 및 시행. BMC 보건 서비스 연구. 18 (1) : 589, 2018 07 28.
Miron D, Scheeringa, MS (2019). 아동 복지에 관련된 외상을 입은 청소년을 치료하기위한 지역 사회 클리닉의 주 교육. Psychological Services 16 (1), 153-161, doi 10.1037 / ser0000317.
Murphy RA (2018). 메디 케이드 및 매니지드 케어가 노스 캐롤라이나에서 증거 기반 치료를 지원할 수있는 방법. 노스 캐롤라이나 의학 저널. 79 (2) : 119-123, 2018 Mar-Apr.
Shafran, R., Clark, DM, Fairburn, CG, Arntz, A., Barlow, DH, Ehlers, A.,. . . Wilson, GT (2009). 격차 해소 : CBT 보급 개선. 행동 연구 및 치료, 47 (11), 902-909. doi : 10.1016 / j.brat.2009.07.003
