이전 블로그에서 언급했듯이, PTSD를위한 치료 지침 게시와 관련하여 APA에서 전개되는 심각한 논쟁이 있습니다. 이 지침은 2017 년에 게시되었으며 중요한 논쟁을 불러 일으켰습니다. 지침을 비판하는 탄원서가 게시되고 탄원서를지지하는 탄원서가 게시되었습니다. 이 글을 쓰는 시점에서 지침을 비판하는 탄원서는 47,000 건 이상의 서명을 얻었으나, 탄원서는 약 2,500 건을 지원합니다.
나는 어느 쪽의 청원서에도 서명하지 않기로 결정했다. 나는 그것이 프레임 된 방식에 동의하지 않기 때문에 지침을 비판하는 청원서에 서명하지 않았다. 나는이 문제가 “효과가있는 치료를 보호하는 것”으로 보지 않는다. 실제로, 청원 자들이 일하는 특정 치료법에 관한 문제로 이것을 골자로 삼아 패널 위원의 일을 제대로 수행하고 있습니다. 내가 PTSD에서 효과가있는 특정 치료법을 확인하기를 원한다는 전제에서 시작한다면, 무작위 대조 연구를 검토하는 것은 나쁜 방법이 아닙니다. 우리가 보게 될 것처럼,이 문제를 구체적인 치료법으로 정하는 것이 문제의 일부입니다. 나는 청원 극단에서 주장의 일부를 발견했다. 예를 들어, 두 번째 글 머리 기호는 연구가 병적 인 병적 인 진단을 가진 환자를 포함하지 않았다고 말하지만 그것은 과장입니다. 치료 연구에 참여한 많은 환자들은 불안이나 우울증에 대한 병적 인 진단을 받았으며 복잡한 발표를했습니다. 청원서는 또한 가이드 라인이 보험 결정을 안내하는 데 사용되어서는 안된다고 말했습니다. 그러나 지침의 첫 번째 면책 조항은 정확히 말하면 “이 가이드 라인은 성실한 의도이며 실무 요건을 창안하기위한 것이 아닙니다. 심리학자 또는 독 립적으로 라이센스를받은 다른 전문가를위한 라이센스 법의 적용 범위를 제한하거나 제 3 자 지불 인의 보상 범위를 제한하려는 의도는 없습니다. “따라서 내가 동의하지 않는 탄원서에는 여러 가지 측면이 있습니다.
이러한 우려에도 불구하고, 나는 지침서 자체에 대한 것보다 지침서에 청원하는 사람들에게 더 동정적입니다. 제 비판으로 옮기기 전에, 저는이 지침이 잠재적 인 자원으로 간주 될 수 있다고 생각합니다. 그들은 PTSD에 대한 무작위 통제 임상 시험 (RCTs)에 관한 연구 문헌에 대한 합리적인 검토를 제공합니다. 따라서이 문학을 통합하고이 관점에서 검토 한 치료법을 지적함으로써 잠재적으로 현장 서비스를 수행합니다. 그러나 지침은 단지 정보를 제공하는 것에 불과하지 않습니다. 오히려 그것들은 연습에 영향을 줄 의도로 만들어졌지만 실제 연습에 어떻게 영향을 주는지에 대해서는 거의 논의가 없었습니다. 즉, 지침의 의미에 대해 많은 의문이 제기되었습니다.
가이드 라인에 대한 주요 문제점은 내가 잘못된 프레임으로 인식하는 것으로부터 작동하고 있다는 것입니다. 첫 프레임 오류는 지침서가 정신 – 사회 치료에 대한 생물 의학 개념을 뒷받침한다는 것입니다. 이것이 의미하는 바는, 심리 요법에 관해 생각하는 가장 좋은 방법은 이산 적 장애 (이 경우에는 PTSD)를 이산 적 개입에 매치시키는 과정이라는 것입니다. 이것은 의약품과 합리적으로 잘 맞지만 정신 건강에는 적합하지 않습니다.
오히려 Bruce Wampold와 결과 통보 운동에서 다른 사람들이 강조하는 것처럼 치료는 심리 – 사회적 과정입니다. 이는 실천 지침이 치료 과정을 최우선으로 강조해야한다는 것을 의미합니다 (지침은 이러한 고려 사항 중 일부를 간단히 언급하지만, 무시됩니다). 예를 들어, 주요 프레임에는 관계 품질, 공유 된 개념화의 개발, 치료 작업에 대한 동의 및 진행 및 결과 모니터링이 포함됩니다. 이것이 잘 끝나면 좋은 결과가 나온다. 이것이 제대로 수행되지 않으면 열악한 결과가 뒤 따른다. 연구는 치료자가 진료에 대한 선의의 접근법 (CBT, 인본주의 실존 적, 심리 역학 또는 가족 체계 접근과 같은 주요 접근법에서 유래하는 신뢰할 수있는 접근법을 의미)을 사용하고 있으며 그 과정이 특정 장애에 적합한 특정 유형의 개입보다 중요합니다.
가이드 라인에서 두 번째로 중점을 두어야 할 사항은 결과가 어떻게 해석되어야하는지에 대한 지침을 제공하지 않는다는 것입니다. 구체적으로 말하자면, 이 치료법은 연구에 따라 수행해야하는 별도의 실체를 나타내거나 실무자가 결과에서 일반 원칙을 추출하고 실천의 맥락에서 그것들에 의해 유도되어야한다는 의미로 해석되어야 하는가? 이는 큰 차이점이며 지침에서 불분명합니다. 예를 들어,인지 치료,인지 행동 치료 및인지 치료 요법이 모두 “강력하게 지원된다”는 실천 지침 권고를 고려해보십시오. 이들은 별개의 치료로 간주되거나 동일합니까? 이러한 “뚜렷한”치료법을 섞을 수 있습니까? 가이드 라인에서 장기간 노출이 강력하게지지되고 서술 적 노출과 “간단한 절충 요법”및 EMDR이 다소지지되었다는 사실을 추가 할 때 상황이 더 명확하지 않습니다.
왜 이것이 불명확하고 매우 복잡한 지에 대해 구체적으로 설명 할 수 있습니다. 첫째, 지침에 사용 된 증거는 RCT에서 나온 것이다. RCT의 가치는 변수 간의보다 정확한 원인 – 영향 관계를 추론하는 것입니다. 이 값은 변수가 상수이고 일반화 가능한 경우에만 작동합니다. 치료 연구실 내에서 연구자는 방법의 요구 사항을 준수하기 위해 개입 변수를 상자에 넣으려고합니다. 그러나 모든 사람들이 알고 있듯이, 실제 연습에서는 박스가 풀리고 변수가 모든 곳에서 쏟아집니다.
이 치료법에 대한 의미에서 얼마나 많은 변화가있을 수 있는지 알아 보려면 어른 클래스의 통합 심리 치료가 우울하고 불안한 고객을 대상으로 도널드 메이 헨 바움 박사의인지 행동 적 접근법을 관찰하고 우울한 주디 벡 박사의인지 행동 방식 고객. 우리 학급은 만장 일치로 Dr. Meichenbaum의 고객과의 접근 방식이 Judy Beck의 CBT 접근 방식보다 Leslie Greenberg 박사의 감정 집중 방식에 훨씬 더 가까웠다는 점에 동의했습니다. 둘 다 Drs. 메이컨 바움 (Meichenbaum)과 그린버그 (Greenberg)는 고객의 영향을 추적하고, 고객의 리드를 뒤따른 다음 옮겨 갔고, 그들은 감정적이면서 감정적 인 적응에 관심이있었습니다. 대조적으로 J. Beck 박사는 세션을 강력하게 짜내었고 고객이 말한 것의 대부분을 지나쳐 부적절한 생각을 분석하는 특정 처방 된 작업을 수행하게되었습니다. Donald Meichenbaum의 CBT가 Judy Beck의 CBT 접근 방식보다 Les Greenberg의 EFT 접근 방식에 더 가깝다면이 접근 방식 간의 진정한 차이는 무엇을 의미합니까? 또는 Judy의 CBT가 Don의 CBT가 아니기 때문에 CBT가 연구에 의해 지원된다고 할 때 (그러나 EFT는 그렇지 않다는 의미)는 무엇을 의미합니까? CBT가 치료사와 환경 전반에서 극적으로 다르게 보일 수 있다는 사실은 CBT가 실제로 별개의 일반화가 가능한 실체가 아니라는 것을 의미하기 때문에 지침이 시행하려고 시도하는 논리적 일관성에 치명적인 결과를 초래합니다 (예 : 20 mg의 Prozac, 아마도 문맥 전반에 걸쳐 상당히 일치 할 것이다).
별개의 치료법이 모두 섞여 있다는 사실을 더할 때 상황이 더욱 악화됩니다. 정의에 의한 절충 적 요법은 혼합되어 있으며 어떤 특정한 의미에서 그 의미가 무엇인지 전혀 알지 못합니다. 또는 CBT와 CT 사이의 관계를 고려하십시오. T. 벡의 접근 방식은 CT 였고 지금은 CBT라고합니다. 분명한 개입의 아이디어는 매우 의심 스럽습니다.
그리고 우리가 면밀히 살펴볼 때, 이러한 개입 연구 프로그램에서 실제로 일어나고있는 많은 것들이 본질적으로 브랜드 이름 테스트임을 알 수 있습니다. 이것에 대한 좋은 분석은 Woolfolk ‘s, The Psychotherapy의 가치 : 임상 과학의 시대에 말하기 치료법을 참조하십시오 . AT Beck이 자살 시도자를 위해 CT RCT를 운영 한 4 년 동안의 나의 저서 “새로운 통합 이론 “에서 지적했듯이이 프로젝트는 기본적으로 과학적으로 발견 된 것보다 CT 브랜드를 홍보하기위한 것이 었습니다. 이러한 종류의 문제를 고려할 때 특정 개입이 현실 세계에서 분리 된 실체로 작동한다는 생각은 매우 의심 스럽습니다. 이것은 RCT 프레임 전체가 실험실에서 실습실로의 번역 연구 측면에서 용의성이 있음을 의미합니다.
이러한 문제는 지침이 의미하는 바에 큰 영향을 미칩니다 (또는 의미하지는 않음). 다시 말하지만, 구체적이고 어떻게 적용되는지 고려하십시오. 나는 가이드 라인의 유리한 지점에서 외상에 대한 나의 접근법을 판단하는 방법을 모른다. 정신 요법에 대한 나의 접근 방식을 보여주는 자세한 사례는 여기를 참조하십시오. 외상의 특별한 경우, 나는 통합 된 개념적 입장에서 여러 가지 치유 접근법을 강조하고, 정당화 서술을 적응 적으로 변경하고, 신뢰를 회복하고, 첨부 파일을 보호하고, 방어를 탐구하고 구조 조정하고, 노출을 통해 외상 추억을 습관화 / 감작하며, 특히 물질 사용을 포함하는 회피 / 안전 행동의 감소를 달성해야한다. 나는 또한 나의 멘토 인 로렌스 칼훈 (Lawrence Calhoun) 박사의 외상 후 성장 문학에 대해 생각해 본다.
나는 나의 접근 방식이 다음 중 하나인지 전혀 모르겠다. (a) 최상의 개입을 극복하고 과학에 기반한 핵심 근거에 기반한 원칙과 과정을 따르기 때문에 지침에 박수를 보냈다. (b) 나는 완전히 목록의 특정 매뉴얼을 기반으로 연습하지 않기 때문에 지침을 어기십시오. 가이드 라인이 실제로 우수 관행의 원칙을 강조하는 의미가있는 경우 해석 (a)이 뒤 따른다. 지침서가 열거 된 특정 치료법을 강력하게 보증하기위한 것이라면 해석서 (b)가 뒤따 랐으며, 검사 된대로 실시되도록 목록 화되어있다. 패널이 (b)를 의미한다는 것은 RCT 만 사용했고 번역 지침이나 프레임을 지정하지 않았 음을 의미합니다. 그러나 (b)는 위에 설명 된 모든 이유에 대한 완전한 해석 할 수없는 해석이다.
세 번째 주요한 문제는 RCT 연구가 심리 치료의 패러다임 전쟁과 얽혀 있다는 것이다. 패러다임의 전쟁은 CBT 렌즈와 심리학 적 또는 인본주의 적 / 실존 적 렌즈 사이의 심리 요법을 보는 사람들간에 본질적으로 충돌이 있음을 의미합니다. 전제 (가정, 관행, 기술, 시간 틀 및 인식론을 포함하여)의 전적인 이유 때문에, 전자는 후자가 접근하는 RCT에 훨씬 더 도움이된다. 이와 같이, 우리는 정신 역동적 인 관점에서 그들을 보며, CBT 관점에서 사람들을 보며 그 intiative를지지합니다. 그러나이 CBT 대 정신 역학의 차이는이 분야에 대한보다 포괄적 인 관점에서의 광기입니다. 따라서 지침의 구성은 필연적으로 패러다임 종족에 기반한 분야를 분리하여 도움이되지 않는 분열을 초래한다.
그럼 어떻게해야합니까? 자세한 답변은이 블로그의 범위를 벗어나지 만 좋은 외래, 개인 심리 치료를 구성하는 요소에 대한 기본 설명으로 시작해야한다는 의견을 제시 할 것입니다. 이러한 요소들이 수반 할 수있는 예를 들어, 여기 연습 할 때 취하는 접근법을 기술 한 나의 전문적 성명서가 있습니다.
나는 심리 치료를 필요로하는 사람들을 위해 심리적 조정과보다 최적의 심리적 기능을 육성하기위한 치료의 맥락에서 인간 심리학의 과학, 특히 성격, 정신 병리학 및 인간 변화 과정에서 광범위하게 훈련받은 심리학자로서 연습한다. . 이를 위해 저는 심리적 적응 (예 : 습관과 생활 방식, 정서와 감정적 기능, 관계와 대인 관계, 방어와 대처, 정체성과 세계관)의 핵심 영역을 조사하고, 생물학적, 학습 및 발달, 그리고 관계 및 사회 문화적 맥락에서 치료 계획을 이끌어내는 방식으로 사람과 문제에 대한 명확한 사례를 묘사한다. 이 중재는 고객의 가치, 기능 수준, 문제의 개념화를 기반으로 적절한 선의 기술 메뉴를 통해 변화 단계를 고려하여 고객과 공동으로 개발됩니다. 인식, 수용 및 적극적인 변화 노력의 과정을 통해 저는 환자와 협력하여 예후와 관련된 적절한 목표를 달성하고 이러한 목표를 향한 진전과 관계의 질을 모니터링합니다. 성공하면 유지 보수로 전환하고 궁극적으로 적절한 경우 해지합니다.
이 접근법은 통합 정신 요법 운동의 지도자들에 의해 공유됩니다. 다음은 이러한 관점을보다 자세하게 설명하는 블로그입니다. 또한, 우리는 치료의 과정과 그 각도와 요소를 묘사해야합니다 (예를 들어 Steven Hayes와 Stephan Hoffman의 최근 토론 참조).
그 후에 특정 시나리오와 진단 고려 사항이 매핑되고 치료 원칙이 설명 됩니다. 예를 들어, 우리가 PTSD를 다루기로 옮기면 내러티브와 의미 만들기 (자기, 타인, 세계, 미래에 대한 믿음) 또는 통찰력의 수준에서 통합 될 수없는 심리 사회적 시스템의 외상성 상해로 특징 지을 수 있습니다. 조난, 경계 및 부적응 회피 패턴과 관련된 방식으로 정서적으로 쌓인 일시적인 기억의 주요 과정의 수준. 의미 체계를 다루는 것은 부적응 적 정당화를보다 정확하고 적응력이 있고 성장 촉진 요인으로 변화시키는 방법을 모색하는인지 적 / 내러티브 적 / 실존 적 관점을 포함한다. 외상성 에피소드 기억에 대처하는 것은 새로운 연상 학습 패턴 (즉, 탈감작 및 습관화 및 문제 회피 행동을 통한 작업)을 개발하는 것과 관련됩니다. 이것은인지 부분이 전자이고 장기간 노출 행동 부분이 후자 인 패널의 결과와 직접적으로 일치합니다.
요약하면, 치료 지침은 좋은 생각 일 수 있습니다. 그러나 PTSD로 시작하여 특정한 특정 형태의 개입이 강력하게지지되고 있음을 의미하지만 그 의미가 무엇인지 명확히하지 못하는 것은 심각한 문제이며 빛보다 더 많은 열을 발생 시킨다는 결론을 내립니다. 그 대신에 우리는 일반적으로 효과적인 결과와 관련이있는 것으로 알려진 주요 원칙과 과정에 우선 초점을 맞춤으로써 효과적인 심리 요법을 묘사하고 PTSD와 같은 특정 문제에 대한 관련 고려 사항을 묘사하기 위해 거기에서부터 작업해야합니다.
