단순한 섭식 장애 치료법

식습관을 정상화하여 섭식 장애를 치료합니다.

근본적으로 개선 된 회복 속도로 섭식 장애 치료에 대한 대안 접근법.

마지막 마지막 글은식이 장애에 대한인지 행동 요법 (CBT) 연구의 현 상태를 상당히 냉철하게 묘사했습니다. CBT는 현재 대식증 치료제로 사용되고 있습니다. 특히 일부 사람들에게는 CBT가 효과적입니다. 거식증에 대한 CBT 경험은 매우 긍정적이었습니다. 그러나 최대 45 %의 완화율, 약 30 %의 재발률, 비열한 은혜로 정의 된 완화 및 회복, 때로는 오해의 소지가있는 재발율로 인해 개선의 여지가 많습니다.

그래서, 1,428 명의 환자가 혼합 된 코호트에서 5 년 후 75 %의 관해율, 10 %의 재발률, 그리고 영원한 사망률을 달성 한 치료 프로그램이 있다고 말하면 40 %의 환자가 거식증을 앓고 있습니까? (사료 비율은 섭식 장애에 걸쳐 동일했지만 식욕 부진으로 인해 오래 걸렸습니다.) 여기서 완화 및 회복은 실제로 의미가있는 방식으로 정의됩니다 : BMI, EDE의 진드기 상자를 흔들어 대는 것뿐만 아니라 – 체중, 식습관, 포만감, 생리 학적 상태, 체중 감량 등의 기준을 충족시키지 못할 때 ‘Q 점수, 수 주간의 폭음과 정화의 부재, 우울증, 불안, 강박 관념은 음식과 체중이 더 이상 문제가되지 않는다고 말할 수있을 때, 그리고 그들이 학교 나 직장에 돌아 왔을 때 정상적이다 “(Bergh et al., 2013)? 이 연구자들이 5 년간의 추적 조사에서 (Bergh et al., 2002) 이러한 모든 기준을 충족시키는 ‘완전 회복’을 측정한다고해도 어떨까요? 사면을 완수 한 사람들의 90 %가 완전히 회복되면 어떨까요? 그리고 치료의 본질이 당황 스럽다 고 말하면 어떨까요?

나는 당신이 물을지도 모른다고 생각합니다. 왜 내가이 말을 듣지 못했을까요? 그리고 나의 대답은 과학적 연구의 이론과 실천 사이의 걸프에 관한 이야기로 바뀔 것입니다. 다시 2006 년 연구원들은 ‘이 모델이 패러다임 전환을 나타 내기 때문에 아마도 기존의 틀 내에서 작업하는 임상의와 과학자들의 관심을 끄는 것이 느리다’고 제안했다 (Södersten 외, 2006, p.577). 전통적인 프레임 워크는 정신 장애로 섭식 장애를 치료하는 것입니다. 나는 이전 게시물에서 CBT가 이미 단순한 신체 장애인의 ‘정신 질환’에 대한 가설에 반대한다고 제안했지만 Mando의 견해는 CBT가 충분히 멀리 가지 않는다는 것입니다. 지배적 인 패러다임에 대한 도전은 항상 추진력을 얻고 새로운 패러다임을 창출하는 데 시간이 걸립니다. 따라서 정신 분석을 배경으로 CBT가 부상했습니다. 그리고이 관성은 이유가 있습니다 : 새로운 이론은 받아 들여지기 전에 그들 뒤에 축적 된 증거의 상당한 무게를 필요로합니다. 그러나이 경우 우리는 저항이 이제는 환영받을 만하다는 것을 물을 수 있습니다.

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계속하기 전에 모든 것에 대해 내 자신의 관점을 분명히해야합니다. 지난 가을, 저는 자폐증 연구 및 치료 전문 캘리포니아 얼바인 대학 (University of California, Irvine)의 신경 생물학 및 생물 과학 학교 교수 인 Michael Leon의 이메일을 받았습니다. 마이클은 미네소타 연구에 대한 블로그 게시물에 ‘식욕 부진은 굶주림의 육체적 인 질병’이라고 평가했으며, 스웨덴의 동료들과 관련된 섭식 장애에 대한 임상 연구에 관심이있는 것으로 나타났습니다. 나는 그 당시 LA에 있었고, 나는 그를 방문하기 위해 차로 갔다. 비만 환자를위한 체중 감량 지원을위한 앱 개발을 비롯하여 가벼운 제한적 또는 다른식이 장애가있는 사람들을 위해 배포 할 예정인 일에 대해 매혹적인 이야기를 나누었습니다. 나는 그 당시의 글을 쓰고 싶었지만 세부 사항에 대한 많은 의문점을 여전히 갖고 있었고, 다른 프로젝트는 그 질문에 답할 수있는 시간을 마련했습니다.

그리고 나서 지난 달에 나는 스웨덴에 가서 웁살라 대학에서 약간의 협상을 가졌습니다. 나는 스웨덴의 동료들과 연락을 취해 회의를 제안 할 기회가 있다고 생각했습니다. 그들은 만날 것이 행복 할거라고 말했다. 그래서 만도 클리닉을 방문했다. 세실리아 베르 (Cecilia Bergh, Per Södersten, 그리고 다른 팀원들)는 현재 환자가 나를 병원에 데려다 준 2 시간 전에 좋은 이야기를 나눴다. 만도는 스웨덴, 뉴욕, 멜버른에서 3 곳의 진료소를 운영하고 있습니다. 그들이 스웨덴에서 제공하는 치료법은 스웨덴 국립 보건 프로그램에 의해 지원되며, 또한 해외에서 환자를 받아들이는데, 환자는 unsubsidised rate를 지불합니다. 그들은 급성 의료 치료, 입원 환자, 부분 입원 환자, 일일 환자 및 후속 치료를 제공하며 필요에 따라 환자를 단계별로 진행합니다. 그들은 지난 20 년 동안 30 개의 동료 심사 저널 기사를 출판했습니다. 저는 Mando와 아무런 관련이 없으며 기득권이 없습니다. 여기서 제가 쓴 것은 캘리포니아와 스웨덴에서의 대화, Mando 팀의 연구 출판물에 대한 읽기, 그리고 다른 모든 연구와 경험에 대한 것입니다 CBT 및 기타 치료법의

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출처 : Södersten과 ​​Cecilia Bergh, 허가하에 사용

섭식 행동의 정상화 : 만도 미터 장치.

Mando 치료를 뒷받침하는 기본 주장은 거식증이 정서 장애가 아니라는 것입니다. 그것은 심리적 장애가 아닙니다. 그것은 말 그대로식이 장애입니다. 그래서 치료는식이 요법입니다. 그들의 식사 치료에는 두 가지 판자가 있습니다. 식사 속도의 정상화와 기아와 포만감 신호의 정상화입니다. 그들은 Mandometer를 모두 지원하는 간단한 장치를 개발했습니다. 이것은 기본적으로 앱과 대화하는 저울입니다. 당신은 접시를 저울에 올려 놓고 접시에 적당한 양의 음식을 넣으십시오 (각 환자에게는 개인 식사 계획이 주어 지지만 목표는 모든 사람들이 육식 동물의 ‘정상적인 스웨덴 음식’을 먹을 수 있어야한다는 것입니다) 두 종류의 veg). 치료를 시작하기 전에 환자는 만도 미터를 사용하여 단순히 얼마나 많이 섭취하고 어떤 비율로 섭취하는지 추적합니다. 이 데이터는 치료가 진행됨에 따라 조정될 환자의 시작 식사 크기 및 기간을 결정하는 데 사용됩니다. 그런 다음 치료가 시작되면 앱은 정상적인 식사 비율 (건강한 자원 봉사자 10 명을 기준으로 설정 됨 [Bergh 외., 2002] 참조)에 대한 가상 곡선을 보여주는 그래프를 표시하고 현재 상태에 맞게 조정됩니다. 커브에서 너무 멀리 벗어나면 ‘조금 더 빨리 먹으십시오.’또는 더 느리게 말하는 것이 좋습니다. 매분마다 ‘전혀 아님’에서 ‘극도로’까지 전체적으로 기분이 얼마나 좋았는지를 나타내는 수직선을 탭하라는 메시지가 표시됩니다. 본질적으로, 만도 미터는 수개월이나 수년간의 섭식 장애가 우리에게 남길 수있는 그 끔찍한 느낌을 다루는데 도움이되도록 설계되었습니다 : ‘나는 먹는 법을 모른다’. 환자는 모든 식사에이 장치를 사용하여 시작하고 일반적으로 4-5 개월 동안 식사를 정상화합니다. 그 후 그들은 레스토랑과 다른 사회 환경에서 먹는 것을 포함하여 만도 미터가없는 식사를 점차적으로 소개합니다. 어느 시점이 되어서야 환자가 더 이상 필요하지 않다는 것을 알게되었습니다.

출처 : Mando Group AB, 허가를 받아 사용함

나는 나와 함께 가지고있는 치즈와 햄 롤을 가지고 스웨덴에서 시스템을 시험해 보았는데, 사용하기가 놀랍도록 직관적이었다. 나는 다른 사람들보다 더 빨리 먹는 경향이 있지만, 적어도 이번 경우에는 자연스럽게 (나는 흥미로운 대화가 도움이되었다는 것을 알았습니다!) 충만 함 등급은 결정하기 쉽고 비슷한 느낌이었습니다. 그들은 천천히 그러나 확실하게 상승했다. 거식증에 대한 치료는 점차적으로 식습관을 증가시키는 것과 관련되며, 과식증에 대한 치료는 섭취량을 20 % 변화시키는 결과를 낳습니다 (그리고 15 분 안에 음식 350g을 섭취하는 최종 목표). 이것은 각 환자에 대해 1 회에서 4 회 사이의식이 요율 곡선의 값을 수정하고, 변경 간 평균 35 일 간격을 둠으로써 달성됩니다. 저의 간단한 경험에 비추어 볼 때, 팀이 많은 사람들이보고 한 바를 느낄 수 있습니다. 만도 미터를 신뢰하고, 인간보다 위협을 덜 느끼고 있습니다. 그것이 당신에게 거짓말을 할 수 없다는 의미에서 위안을 얻습니다.

식사 속도의 중요성을 뒷받침하는 근거는 식사에 대한 위장 반응은 얼마나 빨리 먹는가에 달려 있다는 것입니다. 거식증 환자는 너무 천천히 먹는 경향이 있습니다. 뚱뚱한 사람들은 너무 빨리 먹는 경향이 있습니다. 비만 한 청소년의 식사량을 천천히 늘리면 금식 및 식후에 글렌 ( ‘기아 호르몬’)의 수치가 감소하고 식욕 부진 (ghrelin) 수치가 만성 식욕을 가진 사람들에게서 만성적으로 상승하기 때문에 (Prince et al. 2009), 거식증에서 더 빨리 식사를 재개 한 사람들에게는 그 반대가 될 것으로 기대할 수 있습니다. 이 이야기에 대한 흥미로운 비꼬는 점은 식욕뿐만 아니라 식사와 관련된 행동과도 관련이 있다는 것입니다. 신경 펩타이드 NPY와 호르몬 렙틴은 음식 (원래는 행동 습관)을 섭취하고 섭취하는 것과 관련하여 차별적으로 행동합니다 (Ammar et al., 2000)은 식량 가용성의 문맥에 따라 다량에서 부족한 것으로 나타난다. 이것은 생리적 재조정에서 식습관 관련 행동 의 중요성을 확인시켜줍니다.

충만 추적의 핵심은 분명한 것입니다. 배고픈 시점을 판단 할 수있는 능력과 가득 차있을 때 음식을 더 먹게 만드는 것이 너무 무섭다는 것을 판단하는 능력입니다. 사람이 먹고 먹을 수 있고 멈추지 않을 수있는 거대한 공포가 정당화되어 비만에 대한 식욕 부진을 전환합니다. 대신, 여기서 당신은 부드럽게 물러서서 물기를 물으며, 충만 함을 의미합니다.

이 방법은 몸무게보다는 식습관의 정상화가 회복의 핵심 동인이라는 증거를 보여줍니다. 식욕 부진에서 나타나는 ‘반 굶어 신경증’은 체질량 지수가 감소되었지만 체중 변화가없는 비만 및 폭식 장애가있는 사람이나 일반적으로 몸무게가 정상인 몸무게가 큰 사람 (Södersten et al., 2008, p. 458). 그래서 그들은 문제가 체중 감소가 아니라 혼란스러운 식습관이라고 결론 지었다. (과식 행동이 과체중 인 경우 정상적이지 않을 가능성이 높으며, 과식증이있는 사람들은 인구 기준이 아니라면 자신의 몸에 비해 과체중이 될 수도 있지만, 만도 이론에서는 개선의 주요 원인이 행동 정상화입니다. ) 이것이 튜브 먹이가 문제를 해결하지 못하는 이유입니다. 정상적인 먹는 행동이 다시 확립되지 않았습니다.

이 모든 것들은 그것에 관한 동어 반복을 가지고 있습니다. 식사 중 장애를 덜게되면서 섭식 장애로부터의 회복을 이끌어 낼 것입니다. 그러나 아마도 요점은 단순한 진리가 토토 로지 (tautologies)처럼 느껴지는 복잡한 심리적 개입의 막 다른 골목들에서 우리가 길을 잘못 빠져 나간 것입니다.

먹는 것을 넘어서 : 효능의 성분.

그러나 만도 미터 자체는 치료의 전체가 아닙니다. 환자들은 병원에서 여러 달을 보내고 삶의 여러 측면을 재구성합니다. 그렇다면 치료의 어떤 요소가 실제로 놀라운 성공률을 설명합니까? 그것이 더 넓은 범위로 전개되거나 Mandometer 장치를 중심으로보다 보편적으로 접근 가능한 자조 요법으로 전환되거나 75 % 이상의 완화 및 회복율을 달성하도록 향상되면 ‘활동적인 재료 ‘가 필요할 것입니다.

우리는 대부분의 경우, 성공 여부가 치료 나 다른 요인에 의한 것인지 묻는 것으로 시작해야합니다. 가능한 교란 요인부터 시작합시다. 분명한 후보자는 치료받는 환자의 유형입니다. 많은 수를 감안할 때, 치료를위한 환자 준비성의 체계적인 편견은있을 것 같지 않습니다. 스웨덴과 미국이나 영국 환자 (스웨덴에서 치료받는 스웨덴 국민의 대다수는 1,428 명)와는 약간의 차이가있을 수 있지만, 다른 국적에 따라 다른 치료법을보고 한 논문이 많이 있습니다. 특별한 이유가 없습니다 스칸디나비아 인들은 더 쉽게 치료할 수 있다고 생각합니다. 우리는 만도 환자가 다른 환자보다 덜 심하게 아팠는 지 궁금해 할지도 모르지만 실제로는 반대가되는 것으로 보입니다. Sodersten et al. 2017 (186 쪽)은 대다수의 다른 연구보다 평균 BMI가 낮다고보고합니다.

만도 클리닉에서 끝나는 사람들이 특히 치료에 전념하기로 스스로 결정한 것일 수 있습니까? 이 가능성은 약 70 %가 도착했을 때 식사를 시작하도록 동기를 부여한다는 팀의 추정에 의해 뒷받침 될 수 있습니다. 그것은 내가 기대하는 것보다 양면성의 비율이 낮게 보이지만, 다른 병원에서는 입원에 대한 전형적인 동기 부여 상태에 대해 말할 수 있을지 확신하지 못합니다. 그리고 팀은 또한 물론 ‘동기 부여’는 복잡한 현상이며, 종종 신입 사원들에게 ‘나를 위해 효과가 없을 것’이라는 심오한 회의론과 함께 공존한다는 의견을 제시합니다. 이것은 아마도 모든 곳에서 동일합니다 : 희망의 정도, 절망의 덩어리; 변화를위한 약간의 에너지, 그것을 막는 많은 마비.

CBT와 상식에 대한 관계.

그렇다면 그 치료법이 만도 미터를 넘어서는 것의 문제가 있습니다. 다른 두 가지 주요 신체 및 행동 요소가 있습니다 : 따뜻함 제공 및 신체 활동 제한. 환자는 자신의 작은 따뜻한 방과 공유 침실을 제공 받고 매 식사 후 1 시간 동안 따뜻하게 휴식하며 섭씨 40도까지 온도를 높일 수 있습니다. 이것은 식욕 부진에 대한 최초의 임상 적 설명을 제공 한 William Gull (1874)에게 돌아가는 방법이며, 불안을 줄이고 보상 활동을 방지하기위한 것입니다 (Södersten 외., 2006). 신체 활동도 모니터링되고 점차적으로 진료소 주변을 걷는 속도가 느려지는 정도까지 점차 감소하고 치료가 진행됨에 따라 제한이 점차적으로 해제됩니다. 어떤 정신병 약물도 사용되지 않으며, 환자는 이전에 처방 된 약물을 복용하지 않습니다.

치료의인지 적 또는 심리적 측면에 대해서는 어떻습니까? 글쎄요, 이것이 사물이 좀 덜 명확 해지는 곳입니다. 최근의 연구에서 Mandometer 팀은 ‘식사 시간 피드백을 사용하여 정상적인 식사 행동을 회복하는 것'(Södersten et al., 2017, 초록)으로 치료를 설명하고 ‘식사 행동이 정상화되었을 때인지 및 정서적 이상이 해결 되었음 인지 치료가없는 경우에 관해서는 직접적으로 심리 요법이 제공되지 않는다고 주장하는 데 열중하고 있습니다. 만도 미터를 사용하여 식습관을 정상화하는 것 이상으로하는 일은 ‘상식적인 것’입니다.

나는이 치료법이 흥미를 돋우는 것으로부터 그들의 관행을 구분 짓는이 예민함을 발견한다. 그것은 여러 가지 의미가 있습니다. 첫째로, 그것은 강력하게 특징적인 메시지를 만듭니다. 당신은 치료가 필요하지 않습니다. 먹는 법을 배울 필요가 있습니다. 둘째, Per와 Cecilia는 CBT에 관해 알기도 전에 자신의 방법을 개발했다고 말했습니다. 즉, CBT에 관한 기본 사항은 공식적인 정신 치료 방법이 필요하지 않다는 것입니다. 이러한 개인적인 측면은 단일 아이디어에 대해 여러 가지 경로가있을지라도 우리가하는 일을 어떻게 이해하는지에 대한 강력한 동인이 될 수 있습니다. 셋째, 최근의 논문 (Gutiérrez and Carrera, 2018)은 CBT-E (CBT-E)뿐만 아니라 최근 거식증 실험 5 건에서 위약으로 사용 된 비특이적 치료 프로토콜 (Specialist Supportive Clinical Management) 성인을위한 Maudsley 방법, MANTRA), 식욕 쇠약에 대한 현재의 생각은 강력한 치료 관계의 상식적인 기초, 많은 찬양, 안도감 및 조언, 그리고 정상화를 먹는 것에 초점을 맞추기 위해 노력할 것이라고 제안했다 체중 회복 (McIntosh et al., 2005).

마지막으로 임상의 주류 (CBT 실무자는 물론)의 연구 결과에 대한 응답은 모든 설명에 따르면 임상의와 서한을 무시한 오랜 전통을 이어가는 임상의와 연구자들과 함께 기껏해야 서리가 내렸다. 그런 다음 그들이 그것을 모두 알고 있었다고 말했습니다 (Archie Roy, Knight and Butler, 2004).

그 거부는 어떤 경우에는 당황스럽고 일관성이 없으며 유명 한 섭식 장애 전문가가 치료를 ‘헛소리’라고 부르는 데 의존하고있다 (2006 호주 뉴스에서). 팀은 Mando 치료법과 표준 치료법을 비교 한 무작위 대조 임상 시험에 대한 초청장이 반복적으로 거부되었으며 Mando 치료법과 ‘치료법'(van Elburg et al., 2012)을 비교하려는 단일 시도가 벌벌로 내 렸습니다 Bergh와 동료의 2013 답변 (원래 연구를 게시 한 저널에 의해 부인 되었음)에서 명확한 방법 론적 문제가 있습니다.

더 많은 심리적 형태의 치료법을 실행하는 사람들의 적대감이 시간이 지남에 따라 그들의 방법을 강력하게 구분하도록 권장한다면 – 비록 “정신 병리학”이 기아가 아닌 원인 인 효과가 있다고 주장 할지라도 완전히 이해할 수있을 것이다. (Bergh and Södersten, 1996, p.612). 1998 년부터 12 건의 의료 및 기업가 상 (일부는 비만에 중점을 둔 업무 분야에 관한 것으로, 여기를 참조하십시오.)으로 인정되어 협업 할 의사가 부족하다는 사실을 깨닫게되었습니다. Södersten은 스톡홀름 클리닉을 방문하도록 초대 된 많은 연구원들이 초대를 거절했다고 말했습니다. 방문한 사람은 Bergh에게 적극적으로 적대적이었습니다. 이후에 방문한 다른 사람은 그가 방문했을 때 검토 한 자료를 그다지 중요하지 않다고 말하면서 공개하지 말아야한다는 이유로 해산했다. (그들은 후에 National Academy of Sciences [Bergh et al., 2002]의 권위있는 논문집에 발표되었다).

하지만 CBT와 만도 치료의 동반 지원이 실제로 그렇게 분명한 차이가 있는지는 불분명하다. 연구팀은 한 환자에게 “정상적인 사회적 상호 작용을 재개하기 시작하는 데 많은 시간을 할애하고 환자를 끌어들이는 데 많은 시간을 할애했다”고 말했습니다 (2013, p.881). 더 광범위하게, 만도 클리닉 웹 사이트는 식사 행동, 열과 휴식, 신체 활동 감소, 사회 재건의 정상화라는 ‘치료의 네 가지 기초’에 대해 설명합니다. 사회 재건축에 따라 그들은 이렇게 말한다 :

우리의 환자의 영양 요구와 식습관에 참석하는 것 외에도 우리는 그들이 신체를 수락하고 감사하는 것을 도우며, 섭식 장애의 기제를 이해하고 경고 신호를 인식하고 정서적 규제를 개발하며 궁극적으로 학교 또는 직장으로 복귀합니다. 치료는 또한 자부심과 자기 인식 향상, 자신감과 즐거움 구축, 사회적 상황과 대인 관계 관리에 중점을 둡니다.

각 환자는 사례 관리자와 함께하여 친구를 방문하거나 책을 읽거나 휴일을 지키거나 운전을 배우는 것과 같은 장기 목표를 설정합니다. 학교 또는 직장으로 복귀하기위한 구조화 된 계획이 환자에게 제공됩니다. 우리는 환자가 친구와의 만남, 파티에가는 것, 여름 일자리 또는 자원 봉사 활동과 같은 사회 활동을 재개하도록 환자를 격려합니다.

환자가 자신의 목표에 도달하면 자신감이 높아지며 많은 경우 Mandometer 치료 후 환자의 상태가 악화되기 이전보다 환자의 자신감이 향상됩니다.

이것은 CBT 과정의 설명처럼 들립니다. 환자가 장애를 유지하는 메커니즘을 이해하도록 돕고, 더 수용하는 생각과 태도를 연습하고, 감정을 조절하고, 대인 관계 기술을 향상시키는 등의 작업을합니다. 그리고 네, 어느 정도 그들은 상식처럼 많이 들립니다. 왜냐하면인지 행동 원칙은 종종 우리를 느끼게하는 논리적 인 단순성을 가지고 있기 때문에 공감합니다 : 나는 어떻게 그 모든 것을 깨닫지 못했습니까?

‘뚱뚱한 느낌’의 예를 들어보세요.인지 행동 적 맥락에서 물어볼 것입니다.이 뚱뚱한 느낌은 내가 뚱뚱하다는 것을 의미합니까? 아주 슬림 한 여자의 사진을 보았습니다. 왜냐하면 방금 먹었 기 때문에 위장에 음식을 먹는 것입니다. 신체 상태와 행동, 생각과 기분 / 감정이 모두 서로 상호 작용하며 상호 작용이 변화 될 수 있다는 것을 이해하는 것은 상식 적입니다. 물론 내가 먹은 음식은 내 몸이 어떻게 느끼는지에 영향을 미치며 물론 이 사실을 상기시킵니다. 사실은 내가 그 감각을 해석하는 방법에 차이를 만든다. (다음 단계는이 해석이 후속 행동에 영향을 미친다거나 생각이 행동에 영향을 미칠 수 있다는 것 또한 분명하지만 만돌 이론에 논쟁이된다; 아래 부록을 보라) 이러한 상호 작용의 소급 된 명백 함은 우리의 관심은 그들이 어떻게 나타나는 지에 대한 전문성을 지니고 있으며, 어떻게 그들이 가장 효과적으로 효율적으로 건강한 패턴으로 조정될 수 있는지에 관한 것입니다.

만도 팀은 2017 년 논문의 상식적인 주제에 대해 더 많이 말합니다.

사실 ‘인지 적’지원은 또한 단기적인 사회적 목표 설정, 도달 한 목표 수정, 정상적인 식사가 촉진 될 것임을 환자에게 알리는 것과 같이, 먹는 행동의 정상화를 목표로하는 치료에도 사용됩니다 목표 달성. 그러나 머리카락을 자르고 학교를 시작하는 것을 포함하여 이러한 목표는식이 장애가있는 환자에게는 특정 적이 없지만 이발이나 학교를 필요로하는 사람에게는 좋은 조언과 같습니다. 섭식 장애에 대한 CBT의 목표 설정 협상은 소크라테스 방식, 즉 모순을 제거하여 이루어 지지만 목표가 자명하다는 점을 고려하면 조언을 묻는 것이 어렵습니다. 예를 들어 환자, 친구 친척들에게식이 요법의 부작용과 굶주림의 신체적 결과에 대해 알려주고, 문제 해결 능력을 향상시키는 등의 일을합니다. 아무도 과학적 고려보다는 상식과 같은 그런 합리적인 제안에 대해서는 의문의 여지가 없습니다. (186 쪽)

합리적이고, 자명하며, 임상 인구를 넘어서 일반화 할 수있는 목표와 기술이 비과학적인 것으로 간주된다는 것은 흥미 롭습니다. 과학적 방법으로식이 장애가있는 사람들에게 이익을 확인하고 점진적으로 개선하고 향상시키는 데 과학적 방법을 사용하면 과학적 방법을 사용하게됩니다. 때때로 과학적 발견은 상식 (세계는 평평함) 또는 민중 심리 (실명 실명 변경 [Levin et al., 2000])를 크게 반박합니다. 때로는 과학과 직관이 일치합니다 (냄새와 풍미는 실제로 감정적 기억의 강력한 단서입니다). 상식과 진리가 항상 일치하거나 일치하지 않는다고 가정 할 수는 없습니다.

한편인지 능력이 회복에 착수하기로 한 결정부터 불편 함에도 불구하고 계속해서 식욕 부진에서 회복을 유지하는 데 도움이 될 것으로 기대하는 좋은 이유가 있습니다. 다른 이유로 취약합니다. 만도 (Mando) 팀은 이들 중 첫 번째에 대한 관찰, 즉 식사를 시작합니다. 그들은 초기의 논문에서 (Bergh et al., 2002), 먹기 시작할 준비가되지 않은 두 환자가 ‘연속적 근사’의 행동 주의적 원리를 사용하여 식사를하거나, 궁극적 인 목표를 향해 아기 발걸음을 옮기는 방법을 설명합니다. 따라서 ‘음식은 접시에 놓여졌고, 환자들은 입에 빈 포크를 놓고 음식은 포크에 놓고 환자는 음식 냄새를 맡을 것을 권장했습니다. 매일 3 ~ 6 회의 교육이 끝난 후 환자들은 모니터 앞에서 음식을 먹기 시작했습니다. (이것은 모바일 앱이 출시되기 전이었습니다). 각 반복에 대한 보상에는 언어 강화, 작은 선물 및 나중에 좋은 일을 할 것이라는 약속이 포함됩니다. 이러한 보상 시스템의 재구성은 도파민 방출에 의해 매개되는식이 제한과 운동과 관련된 보상을 점차적으로 방해한다 (Södersten et al., 2008; Södersten et al., 2016). 이 상식 (한 번에 한 단계, 막대기 대신 당근 등)을 부르는 것도 가능하지만 BF 스키너의 동물 실험에서 행동 주의적 조건화를위한 차별적 인 보강 방법으로 구체화되었습니다.

나는 그러한 방법이 얼마나 거대하게 식욕 부진으로 식욕을 돋우는 데 효과적 일지 궁금해. 식사에 대한이 행동 적 진행의 지속적인 버전이 적용되는 모든 사람들은 식사를 끝내고 안정적으로 적절하게 섭취하거나 저항이 때때로 지속되거나 영양이 가능한 수준으로 증가하지 않습니다. 확실한 것은 아닌지, 과학이 상식적인 것을 그만 두어야한다는 점은 분명하지 않습니다.

행동 중지와인지 시작은 어디에서합니까?

이 방법은 또한 정확하게 구분선이인지와 행동 사이에있는 지의 문제를 제기합니다. 과식증에 대한 행동 및인지 행동 요법을 비교 한 초기 연구에 따르면 BT는 CBT만큼 효과적 이었지만 다른 장점들 중에서도 더 빠르게 일하고 중퇴율이 낮았다 (Freeman et al., 1988). 환자의 자부심과 자기 인식을 실제로 향상시킨 것은 분명했습니다. 그러나 BT에는 ‘자가 모니터링, 단계별 과제를 이용한 섭식 행동의 체계적인 수정, 휴식 훈련을 포함한 대안 대처 전략의 가르침'(522 페이지)이 포함되었습니다. 이 예들에서, 먹기에 대한 연속적 근사 에서처럼, 생각 (및 감각, 감정)이 행동뿐만 아니라 관련되어있다.

예, 음식의 앞에 앉음으로써 유발되는 불편 함은 반복적으로 앉아 있고, 냄새를 맡고, 맛을 느끼기 시작함으로써 극복됩니다. 그러나 발생하는 변화는인지 적뿐만 아니라 행동 적입니다 : 두려움에 앉아 배우고, 구두 격려 나 약속 된 보상에 찬성하여 배우고, 본능적 인 내면을 통해 일하십시오. 당신이 먹지 않아야하거나 먹을 수 없다고 외치십시오. , 식사 후 세트 공황에 대처. 행동 프롬프트에 의해 시작되고 지속되는 학습 과정 (테이블에 앉히고 포크를 집어 들게하는 등)은인지 적, 정서적 학습 과정입니다. 그리고 이것은 똑같이 ‘자기 감시’와 ‘대안 적 대처 전략의 가르침’, 또는 열처리와 똑같이 나타나야한다. 열처리는 신체적으로는 명백하지만 불안 감퇴로 명시 적으로 묘사된다. 즉, 구체적으로인지 적으로 효과적이다. 도메인.

전반적으로 행동 기술을 사용하는 것으로 보이는 만도 팀과 인지 적으로 행동하는 CBT 실무자간에 불필요한 걸림돌이 생겨났습니다. 문제의 일부는 섭식 장애에 대한 CBT의 실행이 처음 시작된 이래로보다인지 적이며 덜 행동적인 것으로 바뀌 었다는 것입니다. 이에 더하여, 정상화 (Dalle Grave et al., 2014; Calugi et al., 2017)에 더 중점을 둔 최근의 연구들은 더 나은 성공률을 보인 것처럼 보이지만, 심지어 여기 환자들은 추적 기간 동안 체중을 잃는 것처럼 보인다 기간. (Dalle Grave와 함께 체중이 6 개월 정도 줄어들었고 12 개월 만에 회복되었다.) 물론 램파드 (Lampard)와 샤 바니 (Sharbanee) [2015]는 재앙 데이터가 걱정스럽게 현장에서 부족하다고 지적했다. 그리고 이전 기사에서 논의한보고 문제의 대상이 될 수 있습니다.) 따라서 만도 팀의 혁신은 CBT를 거부하고 CBT를 기원으로 되돌려 줄 것을 요청하는 것으로보아야합니다. 심오한 통찰력 사고, 감정, 기분, 행동 및 신체 상태의 불가분성으로

만도 팀은 때때로 다음과 같은 근본적인 근접성을 인정합니다. ‘CBT의 일부인인지 절차는 긍정적 인 결과를 산출하는 데 중요하지 않습니다. 사실,인지 치료는 정상적인식이 요법을받는 환자에게 주어지는 것과 유사한 좋은 충고로 간주 될 수있다. ‘(Södersten et al., 2017, p.187). 인지 과정이 중요하지 않다는 가설은 가설에 지나지 않으며 가설 측정을위한 좋은 방법은 열과 운동에 대한 지시 사항과 함께 자조 요법으로 만도 미터 장치를 관리하는 것입니다. 완화율은 여전히 ​​높았다. 사람들이 운동하지 않음 규칙을 준수하지 않거나 장치 사용으로 지속되는 것을 발견하면 준수를 보장하기 위해 추가 지원이 필요함을 나타냅니다. 이러한 다른 메커니즘은 다양한 형태를 취할 수 있으며 만돌 (Mando) 팀은 확실한 후보자 중 하나 인 장소 변경을 언급합니다.

학습은 장소에 달려 있기 때문에, 거식증을 먹는 것을 유지하는 단서는 거식증이 새로운 곳에서 먹을 때 제거됩니다. 환자가하는 것처럼 체중이 증가합니다. 학습은 또한 상태에 달려 있기 때문에 거식증은 체중이 증가함에 따라 새로운 상태로 들어가고 결국 정상 체중에 도달하면 환자는 이전 상태로 더 이상 괴롭히지 않습니다. 그들의 심각한 심리적 문제가 완전히 해결됩니다.

따라서 하나의 가설은 만도계 중심의 개입이 개인의 일상 환경에서 실행될 때 덜 효과적이라는 것이다. 이것은 집에서 Mando 치료의 자조 버전이 가능하지 않을 수도 있음을 의미합니다. 그러나 환경 변화가 실제로 필요한 정도를 묻는 것은 가치가 있습니다. 단순히 다른 방에서 식사를 먹는 것만으로 충분할 수 있으며, 먹는 동안 다른 사람의 존재 또는 부재, 다른기구 및 그릇 사용, 음악 사용 또는 다른 상황 변화가있을 수 있습니다. 다른 반주가 역할을합니까? 이것들은 모두이 방법의 유효 성분이 실제로 무엇인지에 대한보다 광범위한 질문의 일부로서 조사를 요구하는 경험적 질문입니다. 이 조사는 내 의견으로는 개입이 신체적, 행동 적 또는인지 적으로 보이는 것에서 시작하는지 여부에 따라 인간이 구현 한 전체적이고 환경 적으로 내장 된 시스템 전체에서 필연적으로 변화가 일어날 것이라는 점을 인식함으로써 가장 잘 조사 될 것입니다.

협업에 대한 현재의 장벽을 무너 뜨릴 수있는 잠재력이 크고 압류하는 것이 중요합니다. 만도 클리닉에서 배운 것은 치료의인지 적 측면이 아마도 매우 중요하며 현재는 약간 불투명하다는 것입니다. 예를 들어, 환자 진료의 일상적인 세부 사항과 단계별 진로를 감독하는 ‘사례 관리자’는 자신이 선택한 원칙과 방법을 채택하기 위해 상당한 자율권을 갖고있는 것처럼 보입니다. 모든 사람들이 임상 적으로 다른 곳에서 훈련을 받았기 때문에 그들이 선택한 것은 치료 방법에 의해 형성 될 수 있습니다. 치료 방법은 심리학 적 틀에 공식화 된 ‘상식’을 가지고 있습니다. 따라서 우리는이 패러다임에서 ‘상식적인’인지 지원이 실제로 다른 곳에서 행해지는 치료의 종류와 놀랍게도 (또는 놀랄만큼 놀랍지 않게) 끝나는 것을 발견하게 될 것입니다.

다음에 여기 어디 있니?

궁극적으로, Mando 치료와 관련된 CBT 나 다른인지 또는 심리 치료와 같은 적절한 비교를보고 싶습니다. 제가 가장 중요하다고 생각하는 것은 하나의 밀폐 봉합 된 치료 방법에 대한 무작위 통제 시험이 아닙니다 (Mando가 다른 치료법보다 훨씬 효과적이라는 것은 꽤 분명합니다). 그러나 별개의 방법에 대한 실제적인 대화와 상호 관찰이 필요합니다. 실제로 환자들은 개별적으로 무엇을하고 있습니까? 임상의와 연구자가 환자와하는 일에 관해 이야기 할 때 우리가 의미하는 바를 모두 알 수 있도록하기 위해 우리는 어떤 기술 용어를 사용해야합니까? 이러한 종류의 조사는 협력을 필요로하고 고무 할 것이며, 여기에서 생성 된 결과의 유형이 완전히 탐구되고 광범위하게 접근 가능한 치료 가능성으로 전환 될 수있게 할 것입니다. 그것은 또한 CBT와 다른 치료 전통 사이의보다 긴밀한 통합을 요구하며 효능을 향상시키기위한 보완적인 활성 성분의 결합 가능성을 인식한다 (Lampard and Sharbanee, 2015).

내 직감은 Mando 치료의 핵심 (식사 후 따뜻함과 최소한의 운동)과 일반적으로 CBT라고 불리는 것의 일부 버전처럼 보이는 것이 강력한 조합이 될 수 있다는 것입니다. 이 직감과 다른 사람들을 테스트하기 위해이 일을해야합니다. 왜냐하면 분명히이 성공은 더 잘 이해 될 필요가 있기 때문이며,이 이해는 단지 구성 부분에 대한보다 엄격한 조사에서만 올 수 있습니다. 그 때까지 만도 방법과 그 수용은 과학을하는 인간의 어려움과 거식증 치료의 중요한 발전에있어서 흥미로운 사례 연구로 남아 있습니다.

거기서 멈추지 않게합시다. 우리는 현 상태의 침묵에 긴급히 도전 할 필요가 있습니다. 더 개방적이고 협업적인 과학을 위해 정치를 넘어서야합니다. 우리는 기괴한 상황이 아니라 받아 들일 수없는 상황에 종지부를 찍을 필요가 있습니다. 우리는 실제 사람들의 건강이 여기에 달려 있음을 기억해야합니다.

만도 (Mando) 방법이 독립적 인 복구를 의미하는 것에 관심이 있다면이 게시물의 속편을 읽으십시오.

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정신적 원인에 관한 부록

인지 적 대 행동 중재에 대한 모든 논의를 뒷받침하는 더 깊은 질문은 생각이 행동에 영향을 줄 수 있는지 여부와 같은 정신적 인과 관계가 있는지에 관한 것이다. 만도의 대답은 ‘아니오’입니다. ‘생각이나 인식은 그 반대가 아닌 행동으로 이끌어 낸다’. 나는 대답이 그렇게 단순 할 수있을 지 모르겠다. 의식에 관한 교과서 제 3 판에 대한 3 년간의 열심히 노력에서 나온 것처럼 의식적인 생각조차 무엇인지, 물질적 인 두뇌 또는 유기체와의 관계를 이해하는 방법을 아는 사람은 아무도 없다는 것을 저는 잘 알고 있습니다. 환경 또는 행동. 만약 당신이 5 킬로그램이라면 5 킬로그램을 잃을 수 있다고 생각하는 것보다 자신에 대해 얼마나 잘 느낄지 생각하는 것 사이에는 아무런 관계가 없다고 주장하는 것이 어렵습니다. 이 관계는 사실 인과 관계가 아닐 수도 있습니다. 사실 ‘의식 그 자체’가 인과 관계의 힘을 가지고 있다는 주장은 기본적으로 마술을 불러 일으키는 양상을 띄기 때문에 거의 확실한 것은 아닙니다. 그러나 자부심과 체중 감량에 대한 생각이 항상 주위를 돌고있는 체내는 체중 감량과 관련된 행동이 일어나는 체계이기도합니다. 현실에서 시간 순서

생각 해보세요. (예 : 비키니의 수퍼 모델 사진이 나 자신에 대한 쓰레기를 느끼게합니다.) ➙ 행동을 취하십시오 (예 : 점심을 건너 뛰기)

인과 관계를 나타내지는 않습니다. 그러한 생각과 그러한 행동이 발생하는 유기체의 상태는 건강하지 못하며, 체계의 상태는 사고 과정 자체에 개입함으로써 변경 될 수 있습니다. 예를 들어, 쓰레기 감정이 어디서 왔는지, 그 전제에 도전하고 있는지 묻는다. 생각과 행동 모두 근본적인 처리로 인해 생기면 생각을 바꾸는 것은 새로운 기본 과정을 필요로 할 수있다. . 따라서 우리는 정신적 인과 관계에 대한 철학적 주장과는 독립적으로인지 적 중재의 중요성을 주장 할 수 있다고 생각합니다.

참고 문헌

Ammar, AA, Sederholm, F., Saito, TR, Scheurink, AJW, Johnson, AE 및 Sodersten, P. (2000). NPY- 렙틴 : 식욕 감퇴와 만성 섭식 행동 및 성 행동에 대한 반대 효과. American Physiology 저널 : Regulatory, Integrative and Comparative Physiology , 278 (6), R1627-R1633. 오픈 액세스 전체 텍스트는 여기에 있습니다.

Bergh, C., Brodin, U., Leon, M., Kreier, F., Buijs, R. 및 Södersten, P. (2015). 신경성 식욕 부진증에 대한 만도 미터 치료와 치료의 비교 : 증거의 표준. 국제 장애 학회지 . 직접 PDF 다운로드 (사전 인쇄).

Bergh, C., Brodin, U., Lindberg, G., and Södersten, P. (2002). 거식증과 신경성 대식증에 대한 치료의 무작위 통제 시험. Proceedings of the National Academy of Sciences , 99 (14), 9486-9491. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

Bergh, C., Callmar, M., Danemar, S., Hölcke, M., Isberg, S., Leon, M., … 및 Palmberg, K. (2013). 섭식 장애의 효과적인 치료 : 여러 장소에서 결과. Behavioral Neuroscience , 127 (6), 878. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

Bergh, C., and Södersten, P. (1996). 신경성 식욕 부진, 자기 기아와 스트레스에 대한 보상. Nature Medicine , 2 (1), 21-22. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

Calugi, S., El Ghoch, M., Dalle Grave, R. (2017). 중증 및 지속적인 신경성 식욕 부진에 대한 집중적 인인지 행동 요법 : 종단 결과 연구. 행동 연구 및 치료 , 89 , 41-48. Paywall 보호 저널 기록은 여기에 있습니다.

Dalle Grave, R., Calugi, S., El Ghoch, M., Conti, M., Fairburn, CG (2014). 신경성 식욕 부진을 앓고있는 청소년을위한 입원 환자인지 행동 치료 : 즉각적이고 장기적인 영향. Frontiers in Psychiatry , 5 , 14. 오픈 액세스 전문을 읽으십시오.

Freeman, CPL, Barry, F., Dunkeld-Turnbull, J. 및 Henderson, A. (1988). 신경성 대식증에 대한 심리 치료의 제어 시험. British Medical Journal , 296 (6621), 521. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

Galhardo, J., Hunt, LP, Lightman, SL, Sabin, MA, Bergh, C., Sodersten, P. 및 Shield, JPH (2012). 정상적인 식사 행동은 체중을 줄이고 비만 한 청소년의 위장관 호르몬 분비를 개선합니다. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 97 (2), E193-E201. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

갈매기, WW (1874). 신경성 식욕 부진 (apepsia hysterica, anorexia hysterica). London Clinical Society의 거래 , 7 , 22-28. 1997 년 비만 연구 , 5 (5)에서 증보 . 오픈 액세스 전체 텍스트는 여기에 있습니다.

Gutiérrez, E., Carrera, O. (2018). 신경성 식욕 부진 치료 및 Occam ‘s 면도기. 심리 의학 , 1-2. Paywall 보호 저널 기록은 여기에 있습니다.

Lampard, AM, Sharbanee, JM (2015). 신경성 과식증의인지 행동 이론과 치료 : 치료 기작과 향후 방향에 대한 연구. 호주 심리학자 , 50 (1), 6-13. Paywall 보호 저널 기록은 여기에 있습니다. 직접 PDF 다운로드 (사전 인쇄).

Levin, DT, Momen, N., Drivdahl IV, SB, Simons, DJ (2000). 실명 실명 변경 : 변화 감지 능력을 과대 평가하는 메타인지 오류. Visual Cognition , 7 (1-3), 397-412. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

McIntosh, VV, Jordan, J., Carter, FA, Luty, SE, McKenzie, JM, Bulik, CM, Joyce, PR (2005) 신경성 식욕 부진증에 대한 3 가지 정신 요법 : 무작위 대조 연구. American Journal of Psychiatry , 162 (4), 741-747. 오픈 액세스 전체 텍스트는 여기에 있습니다.

Prince, AC, Brooks, SJ, Stahl, D., Treasure, J. (2009). 섭식 장애에서 음식에 대한 내장 호르몬의 기준 농도 및 생리적 반응에 대한 체계적인 검토 및 메타 분석. American Journal of Clinical Nutrition , 89 (3), 755-765. 오픈 액세스 전체 텍스트는 여기에 있습니다.

Södersten, P., Bergh, C., Leon, M. (2016). 해설 : 신경성 식욕 부진의 새로운 통찰력. Frontiers in Neuroscience , 10 , 483. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

Södersten, P., Bergh, C., Zandian, M. (2006). 섭식 장애의 이해. 호르몬과 행동 , 50 (4), 572-578. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M., Scheurink, A. (2008). 행동 신경 내분비 및 신경성 식욕 부진 치료. 신경 내분비학의 프론티어 , 29 (4), 445-462. 직접 PDF 다운로드 (최종 버전).

van Elburg, AA, Hillebrand, JJ, Huyser, C., Snoek, M., Kas, MJ, Hoek, HW 및 Adan, RA (2012) 노 멕로 미터 치료법은 신경성 식욕 부진으로 평소 치료법보다 우수하지 않습니다. International Journal of Eating Disorders , 45 (2), 193-201. Paywall 보호 저널 기록은 여기에 있습니다.