네트워크가 붕괴됨에 따라 Covered California의 PPO 계획에 대한 소비자의 불만이 커지는 것은 "속보"가 아닙니다. 그러나 Covered California의 PPO 계획에 대한 중요한 새로운 문제가 아직 밝혀지지 않았습니다.
로스 앤젤레스의 중독과 정신 건강을위한 선도적 인 청소년 치료 센터의 CEO로서 HMO, PPO 및 EPO 계획에 대한 캘리포니아의 보험 적용 범위에 대한 정보를 계속 제공하는 것이 중요합니다. 보험료, 공제액, 공동 지불액, 예외 사항, 본인 부담 한도액, 사전 승인 요구 사항, 네트워크 내 및 네트워크 외부 환급에 대해 잘 알고 있어야합니다.
2015 년 11 월 15 일에 시작하여 2015 년 2 월 15 일에 끝나는 캘리포니아 주 보험 계획을위한 2015 년 건강 보험 계획에 대한 공개 등록 이후, 고객에게 은폐 계획이 적용되는은, 금 또는 플래티넘 등급 건강 플랜을 구입하는 것이 무엇인지 명확히 이해하기를 바랍니다. 많은 가정이 네트워크 외부 제공 업체를 위해 융통성과 더 높은 상환 (한 번 공제액 충족)을 허용하는 저렴하고 양질의 PPO 의료 보장을 찾기 위해 고심하고 있습니다. 사실을 알면 개인과 가족이 계획 등록에 관한 정보에 근거한 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다.
2013 년에 많은 Covered California 계획은 공개 등록 기간 동안 보상 기준을 공개하지 않았습니다. 따라서 PPO 계획을 구입하여 네트워크 외부 공급 업체를 찾겠다 고 생각한 소비자들은 깨어있는듯한 깨달음에 처해있었습니다.
Blue Shield와 같은 통신 회사는 네트워크 내 서비스에 대한 "허용 된 금액"에서 네트워크 범위를 벗어난 청구를 상환한다는 것을 알지 못했을뿐만 아니라 ( "증거의 증거"라는 제목의 실제 보험 서류가 사용 가능할 때까지) 공개 등록)하지만이 "포괄적 인"보험 서류는 "허용 된 금액"을 계산하기위한 기준을 완전히 공개하지 못했습니다.
역사적으로, 보험 계획은 "합리적이고 관습적인"요율 (공정한 데이터베이스) 또는 메디 케어 일정 비율에 근거하여 상환 벤치 마크를 명시 적으로 지적했습니다.
Blue Shield의 Covered California PPO 플랜과 같이 많은 계획이있는 경우가 아니라, 네트워크 외부 청구가 달러에 지불 될 때까지 Medicaid (Medicaid가 아닌 ACA 외환 시장에서)에 대한 보상을하는 것에 대해서는 아무런 언급이 없습니다. 이로써 환자와 그 가족 (많은 의미있는 제공자)은 메디 케이드 벤치 마크를 자신의 계획에 적용해야한다고 추론합니다.
고객은 네트워크 외부 서비스를 받기 전에 상환에 대해 문의 할 수 있지만 보험 가입 전에 보험사는 그러한 질문에 답할 수 없습니다 (일반적인 벤치 마크는 인정하지 않음). 소비자는 필수 정보에 대한 액세스없이 가입을 유도 받고 있습니다.
2015 년 등록 대상 Covered 웹 사이트를 열람하는 경우, 교환 기반 플랜 (2014 년 또는 2015 년)에 대해 게시 된 단일 증명서 / 보상 범위 (관리, 법적 계획서)가없는 것으로 나타났습니다. Blue Shield의 "Ultimate PPO"와 같은 "Benefits and Coverage Summary"라는 계획 별 문서가 가장 많이 나옵니다.
그러나 보험 가입 기간에 대한 PPO에 의존하고자하는 사람은 네트워크 서비스 안팎에 대한 보험사의 상환 기준 인 "보험 혜택 요약 및 요약"에서 보험 보상의 중요한 용어가 빠져 있습니다. 네트워크 혜택은 그들이 구매하는 것에 대해 어둡다.
또한 고객은 네트워크 외부 PPO 클레임에 대해 최대 7,000 달러라는 "최대 금액"이 실제로 최대 7,000 달러가 아니라는 것을 이해하지 못합니다. Blue Shield와 같은 보험 회사는 메디 케이드 (또는 그 일부 비율)에 대한 상환 기준을 매기므로 자신의 "허용 된 금액"만을 본인 부담 한도액으로 간주합니다.
따라서 네트워크 외부 시설이 $ 1000 / 일을 청구하면 Blue Shield는 허용 된 금액 (현재 공개되지 않은 벤치 마크 기준)이 $ 150 / 일이며 따라서 환자의 공동 지불액이 $ 15 / 일이라고 결정하면 "플래티넘"또는 90 %) PPO 플랜의 경우, 피보험자의 850 달러의 책임은 최대 본인 부담 한도액에 포함되지 않습니다. $ 15 / 일만이 본인 부담 금액으로 계산됩니다.
다시 말해, 보험 회사가 100 % 지불하기 시작한 후에도 네트워크 외부 (out-of-pocket) 연간 최대 금액이 충족 될 수 있으며 "허용 금액"의 100 %에 불과하다는 것은 거의 예측할 수 없습니다. "
그래서, 효과적으로, 소비자들은 엄청난 금액의 빚과 비용을 지불하는 열악한 보상을 받기 위해서만 "다이아몬드"가격으로 "실버, 골드 또는 플래티넘 티어"헬스 플랜을 구입할 것이라는 것을 알 방법이 없습니다.
저의 전문적 의견으로는, 소비자가 결코 회복하지 못할 수있는 혜택에 대한 프리미엄을 본질적으로 부담하기 때문에, 해당 캘리포니아 거래소의 PPO에 대해 소비자는 강력하게주의해야합니다.
이 문제에 대한 현재의 해결 방법은 없지만 "대상 캘리포니아"와 보험 공급자에게 구입 고려중인 계획에 대한 보험 적용 범위에 대한 투명성을 요청하는 것이 좋습니다. 당신은 소비자이고 귀하의 건강, 또는 사랑하는 사람의 위험에 처해서는 안됩니다.
