항우울제는 효과가 있습니까? 예, 아니오 그리고 예!
우울증이 심할수록 항우울제의 효과가 더 클 것입니다.
Melancholy, Edvard Munch (1895 년경)
출처 : 공개 도메인
항우울제가 실제로 효과가 있습니까? 이것은 2008 년에 Irving Kirsch 박사와 그의 동료가 “가장 심한 우울증을 앓고있는 환자에게 항우울제를 처방하는 것을 뒷받침 할만한 증거가 거의 없다”는 연구 결과가 발표 된 이래 논란의 여지가있는 질문이었습니다. 이번 주 The Lancet에 발표 된 새로운 연구에 따르면, 우울증 치료제는 결국 우울증 치료에 효과가 있음을 나타냅니다. 2
과학적 탐구의 경우처럼 외견 상 다른 결론을 내리면 결과가 서로 상쇄되도록하고, 우리가 믿고 싶은 것을 믿어야합니까? 당연히 아니지. 대신에 우리가 데이터를 이해하려고 노력할 때 두 연구를 어디에서 다를 지에 대한 시각과 함께 실제로 같은 결론을지지 할 수있는 곳을 살펴 봅시다.
Kirsch 박사와 동료의 2008 년 연구는 FDA (Food and Drug Administration)에 제출 된 항우울제 35 건의 무작위, 대조 시험 (RCT)에 대한 메타 분석이었다. FDA 승인은 전형적으로 위약에 비해 약물의 효능 (우울증의 경우 적어도 증상의 50 % 감소로 정의 됨)을 입증하는 적어도 2 가지 “긍정적 인”연구가 필요합니다. FDA가 마약을 승인했다는 사실이이 한계점을 충족했다는 것을 알고, 항우울제가 실제로 항우울제 (비록 불안 장애와 같은 다른 정신병 상태에도 도움이되지만)라고 믿는 것은 생각할 줄 모르는 것처럼 보일 것입니다.
그러나 FDA의 승인을 위해서는 두 가지 긍정적 인 연구가 필요하지만, 위약보다 우월하다는 것을 입증하지 못하는 다른 “부정적인”연구가있을 수 있으며, 흔히 그렇다는 것을 이해하는 것이 중요합니다. 일반적으로 긍정적 인 연구는 학술지에 게재되고 제약 광고에는 포함되지만 부정적인 연구는 저널 간행물로 받아 들여지지 않을 수 있으며 종종 제출 되지도 않습니다. 이 “출판 편견“은 약물 치료가 실제로보다 효과적이라는 폭 넓은 인상을 주는데 기여한다. 3 우울증 치료에서 정신 치료에도 동일한 과대 평가가 입증되었다는 점에 주목해야한다. 이러한 편견을 극복하기 위해 Kirsch 박사의 메타 분석은 1987 년과 1999 년 사이에 FDA가 승인 한 6 가지 “새로운”항우울제에 대해 긍정적 인 것과 부정적인 두 가지 연구를 모두 포함했다. 연구 결과, 전반적인 항우울제 약물이 경증부터 중등도 우울증에 이르는 위약보다 우수함을 발견했습니다.
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이 발견은 당시의 대중 언론에서 광범위하게 실시되었지만 “진정한 항우울제 효과는 전혀 없다”는 결론과 종종 얽혀있었습니다. 실제로 Dr. New York Times Review of Books Marcia Angell 박사는 Kirsch 박사의 저서 ‘ The Emperor ‘s New Drugs : 항우울제 신화의 폭발’ 에서 바로 그 인용문을 직접 인용했습니다. 그 항우울제를 강타하고 싶어하는 사람들은 그 이후로이 주장을 실행 해왔다.
하지만 항상 그렇듯이, 악마는 세부 사항에 있습니다. Dr. Kirsch의 연구는 항우울제가 효과가 없다는 것을 보여주지는 않았지만, 가토 보리가 복용 한 사람이 연구 조사에 등록되어 우울 증상이 경도에서 중등도에 이르는 경우에 종종 효과가있는 것으로 보입니다. 이전에 우리가 “플레이스 보스의 치유력 : 사실인가 허구인가”라는 블로그 포스트에서 설명했듯이, 위약은 단지 “설탕 알약”이 아닙니다 (실제로, 그들은 아닙니다. 설탕 알약조차도). RCT에서 플라시보는 활성 약물 외에도 연구 약물 (예 : 정신과 적 평가,지지 적 치료, 금전적 보상 등)에서 제공되는 모든 중재와 활성 약을 복용 할 수 있다는 믿음의 힘을 나타냅니다. 또한, 우울증에 대한 임상 시험에 등록 된 피험자는 거의 항상 우울증 형태의 외래 환자이며, 임상 시험에서 위약 반응은 1980 년에서 2000 년 사이에 상당히 증가한 것으로 나타났습니다.
따라서 Kirsch의 연구에서 가볍게 보았을 때 중등도 우울증 환자의 경우 항우울제가 도움이되는 중재에 그다지 많은 부분을 추가하지 못했습니다. “효과 크기”에 대한 다른 방법 론적 경계를 통계적으로 결정하기 위해 Kirsch의 자료를 재분석 한 결과 항우울제는 경미한 우울증에 대해서는 위약보다 좋았지 만 중등도 우울증에 대해서는 위약보다 우수한 것으로 나타났다. 6
주목할 만하게 Kirsch 박사의 연구는 우울증이 중증 우울증에 대해 위약보다 효과적 일 가능성이 높으며 가벼운 우울증과 중증 우울증이 근본적으로 다른 두 가지 가능성을 뒷받침한다고 결론지었습니다. 우울증이나 우울증이라고 불리는 우울증은 단순히 관계가 끝나거나 사랑하는 사람이 사망하거나 직장이 없어지는 등 삶의 사건에서 우울증이나 우울증을 느끼는 것이 아닙니다. 그것은 단순히 우울한 기분뿐만 아니라 불면증, 식욕 부진, 에너지 소모, 그리고 일반적으로 우리를 행복하게 만드는 것들을 누리지 못하는 것과 같은 “neurovegetative”기능을 포함하는 증후군 또는 동시 발생 증상의 별자리입니다. 지지하는 개입에도 불구하고 지속되는 이러한 증상을 가진 사람들을 위해, 항우울제는 정신 요법과 함께 치료의 필수적인 부분입니다.
이번 주 The Lancet에 발표 된 Andrea Cipriani 박사 팀의 새로운 연구로 넘어 갑니 다. 이 메타 분석은 Kirsch 박사의 연구보다 훨씬 광범위했다. 여기에는 미국에서 사용할 수없는 일부 약을 포함하여 21 개의 다른 항우울제에 대한 522 개의 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 연구가 포함되어있다.뿐만 아니라 2 개의 “오래된”항우울제, 삼환계 약물 amitriptyline과 clomipramine. FDA에 제출 된 양성 및 음성 임상 시험을 포함하여 풀링 된 임상 시험의 분석 결과를 토대로 21 개 항우울제 모두 위약 대비 우울증 치료에 탁월한 효과가있는 것으로 나타났습니다.
Kirsch 박사와 Cipriani 박사의 연구 결과가 왜 다른가요? 첫째, 메타 분석에 있어서는 크기가 중요합니다. Dr. Kirsch가 단 6 개의 약물과 5000 명의 환자를 대상으로 실시한 연구에 비해 Cipriani 박사의 연구는 현재까지 수행 된 항우울제 RCT의 최대 메타 분석 인 10 만 명의 환자를 대상으로했습니다. 그러므로 현재까지 항우울제 효능에 대한 결론을 도출 할 수있는 가장 포괄적 인 데이터 세트를 대표합니다.
둘째, Kirsch 박사와 Cipriani 박사의 두 연구가 항우울제 효능을 조사한 유일한 메타 분석은 거의 없다는 사실에 주목해야합니다. 예를 들어, 다른 연구에서는 우울증이 더 심할 때 항우울제가 위약에 비해 가장 효과적이라는 Kirsch 박사의 결론을 강화했다. 우울증의 심각성에 따라 다양하고 우울증 반응이 아닌 위약 반응이라는 점을 주목하면서 증가합니다. 우울증의 중증도에 따라 치료 반응의 차이를 고의적으로 검사 한 Kirsch 박사의 연구와는 달리 Cipriani 박사의 연구는 이런 방식으로 결과를 관찰 한 것이 아니라 오히려 21 가지 다른 유형의 임상 시험에서 일반적인 우울증 우월성을 발견했다 항우울제. 연구 결과가 우울한 정도의 중증도로 환자를 층화 한 것은 가능할 수도 있지만, Kirsch 박사의 메타 분석과 비슷한 결과를 발견했을 것이다.
피실험자들은 정신 의학 의약품의 모든 연구자가 제약 회사의 희생자라는 주장에 근거하여 연구를 기각해야한다는 이유로 Cipriani 박사의 연구는 제약 산업으로부터의 보상이없는 국립 보건 연구원의 지원을 받았다. 이번 연구 결과와는 달리 그의 연구 그룹이 실시한 유사한 연구 결과에 따르면 우울증을 앓고있는 어린이와 청소년의 치료에 항우울제에 대한 확실한 이점이 없다는 사실이 입증되었습니다. 마지막으로 그의 공동 저자 인 스탠포드 대학의 John Ioannidis 박사는 과거에는 항우울제 효능에 대한 비평가였습니다. 11 이것은 약물 치료 의제가있는 연구원의 연구가 아닙니다.
두 연구의 공통된 결과에서의 차이점을 넘어서는 연구에서 우리는 무엇을 집으로 가져갈 수 있습니까? 우울증이 없다면 항우울제가 효과가 없습니다. 그러나 만약 당신이 그렇게한다면, 그들은 당신이 혼자지지하는 보살핌에 비해 우울증에 빠지면 일할 확률이 높아집니다. 이 결론을 다른 연구 결과와 연결하면, 우울증 환자의 슬픈 끝에 완만 한 우울증에 항우울제가 과다 섭취 될 수 있지만, 실제로 우울증이있는 것은 아닙니다. 그러나 심한 우울증 환자에게는 항우울제가 종종 과소 평가됩니다.
항우울제는 “행복한 알약”이 아니며, 골치 아픈 곳에서부터 생명을 위협하는 곳까지 부작용이 있으며, 사탕처럼 쓰지 말아야하지만, 주요 우울증과 우울증으로 고생하는 환자의 경우, 구명 사일 수 있습니다.
참고 문헌
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