'원인과 모든 일들에 대한 지식'을 향하여
현상의 원인이 알려지지 않았다면 모든 것이 숨겨지고 논쟁의 여지가 있지만 논쟁의 여지가 있지만 모든 것이 명확해야합니다. "루이 파스퇴르 (Louis Pasteur) 는 질병에 대한 세균 이론과 의학 및 수술에의 적용 에 대해 이렇게 말했습니다 .
비록 인과 관계에 대한 논의는 고대 철학자들에게 돌아 갔지만 19 세기 중반 독일 의사 인 Jakob Henle과 그의 학생 Robert Koch가 결핵, 탄저병 및 파상풍과 같은 급성 전염병에서 인과 관계를 평가하기위한 가정을 개발했다. 이 경우, 문제의 원인은 모든 경우에 존재하고 하나의 특정 질병을 일으켰으며 재발을 통해 재감염을 일으킬 수 있습니다. (Evans, The Yale Journal of Biology and Medicine, 1976) 그러나 수년 동안 의사들은 특히 바이러스의 복잡성이나 비만과 같은 만성적 인 증후군을 다룰 때 Henle-Koch의 가정에 대한 한계를 인식하기 시작했습니다.
원인은 무엇입니까? 전염병 학자 Mervyn Susser ( American Journal of Epidemiology , 1991)는 "실용적인 관점에서 볼 때, 원인은 차이를 만드는 것"이라고 말하고있다. 특히 Rothman et al (2008, 3 판)은 역학에 관한 교과서에서 그것은 질병의 발병에 앞서 일어나고 발생하기 위해 필요한 사건, 상태 또는 특징으로 간주됩니다. 일반적으로 전염병 학자들은 대개 원인을 구성하는 개념을 뛰어 넘었다 고 Susser는 말합니다. 대신 그들은 "원인의 정의에 관한 위험한 문제에 직면하지 않고"결정 요인, 노출 및 위험 요소에 중점을 둡니다. 예를 들어, 질병에는 predisposing factors (예 : 나이, 결혼 상태, 근무 환경)가있을 수 있습니다. 개발을 용이하게 하는 요인들 (예 : 기후, 영양, 의료 이용 가능성)을 가능하게 함; 침전 인자 (예 : 특정 질병에 노출); 및 보강 인자 (예 : 감염 인자에 대한 반복 노출) (Porta, A Dictionary of Epidemiology , 5th edition, 2008)
또는 역학자들은 원인을 "필요한"및 / 또는 "충분", "단일"또는 "여러", "직접"또는 "간접"으로 분류합니다. 또한 Mehta와 Allison (2014 년 영양 ) 특히 영양 방법론과 측정에 내포 된 과제는 "인과 관계의 증거는 연속체에 존재합니다."
Rothman 등은 인과 관계의 기준이 "복잡한 지역을 통해 도로지도를 제공하는 것 같아 인기를 얻었습니다"라고 추측합니다. 그러나 원인 은 연관성 또는 관계와 차별화되어야합니다 (즉, 사건의 발생 확률은 다양합니다 상관 관계 (즉, 변수가 함께 변하는 정도) 협회, 관계 및 상관 관계는 때때로 역학에서 상호 교환 적으로 사용됩니다. (Porta, 2008) 중요한 것은 상관 관계가 원인을 의미하지 않는다는 것이다.
20 세기의 가장 위대한 의료 통계 학자로 여겨지는 한 연구원은 의사 또는 통계 학자로도 교육받지 못했지만 (인형, 통계학, 1993 년), 의학적 원인을 체계적으로 접근하고자했습니다. 영국 태생의 오스틴 브래드 포드 힐 (Austin Bradford Hill) 경 (1897-1991)은 직업 의학에 역점을두고 역학 경력을 시작했으며 작업장의 환경 독소와 그 이후의 질병 발달 사이의 확실한 연관성을 관찰했습니다. 그는 프린터, 버스 기사, 면화, 비소 또는 니켈에 노출 된 근로자를 조사했습니다. (Schilling, Statistics in Medicine , 1982) 1940 년대와 1950 년대에 힐 차관보는 동료 인 리처드 인형과 함께 흡연과 폐암에 대한 노출과의 강력한 연관성을 최초로보고했다. 언덕의 인형 작업은 무작위 화가 포함 된 원래 농업 실험으로 유명한 유명한 통계학자인 로널드 피셔 (Ronald A. Fisher)가 날카로운 비판을 불러 일으켰다. 그는 담배 연기와 암 사이의 인과 관계를 문제화했다. 예를 들어 피셔 (Fisher)는 현재 사고로 인해 특히 우스운 것처럼 보일지 모르지만 그것은 아마도 흡연을 유발하는 폐암 (즉, 흡연으로 인해 완화되는 점막 자극을 유발하는 폐암) 일 가능성이 높습니다. (인형, 생물학과 의학의 관점 , 2002)
힐 차관보는 피셔의 비판 (Robbins, Southwest Journal of Pulmonary and Critical Care , 2012)에 대한 응답으로 Hill이 그의 가장 유명하고 이제 고전적인 종이가 된 것을 기록했다고보고되었다 . 환경 및 질병 : 협회 또는 원인? ( 왕립 학회 회보 , 1965). 올해는 그 논문의 출판 50 주년을 맞이한다.
힐 차관보는 인과 관계 문제에 어떻게 접근 했습니까? 힐 차관보는 힐 차관보는 "인과 관계의 의미에 대한 철학적 논의에 착수 할 소원도없고 기술도 없다"며 힐 차관보는 힐 차관보는 " 우리는이 관찰 된 관계에서 인과 관계의 평결로 넘어갈 수 있습니까? "질병의 원인이 즉각적이고 직접적이거나 간접적이거나 간접적 인 것으로 인정하면서 힐은 다음과 같은 고려 사항을 기술했다.
– 힘 : "내 목록에 처음;"위험의 크기; 예 : 담배 흡연자의 폐암으로 인한 사망률은 비 흡연자의 9-10 배이며, 무거운 흡연자의 비율은 20-30 배입니다.
– 일관성 : 서로 다른 사람, 장소, 상황 및 시간 (특히 전향 적으로나 후 행적으로 모두 결과에 도달했을 때)에 반복적으로 관찰 되었기 때문에 우연히 발생했을 가능성이 적습니다.
– 특이성 : 특정 작업자 및 특정 부위 및 유형의 질병으로 제한 되나, 질병에는 여러 가지 원인이있을 수 있습니다
– 일시 ( Temporality) : 가장 중요한 관점 중 하나이며, 특히 질병이 발달하는데 시간이 걸릴 때 관련이 있습니다 : 질병이 노출에 따르는가? 예 : 특정식이 요법으로 질병이 생기거나 질병의 초기 단계가 특유의 식습관을 유도합니까?
– 생물학적 구배 : 용량 – 반응 곡선이 있습니까? 예 : 더 많은 담배를 피웠고, 암에 걸릴 확률이 높음
– 타당성 : 생물학적으로 (긍정적으로 말로 표현 된) 현재의 지식과 일치해야하지만 종종 그날의 지식에 달려있다.
– 일관성 : 질병의 자연사 및 생물학에 대해 일반적으로 알려진 사실과 심각하게 충돌해서는 안됩니다 (예 : 부정적인 말로 표현). 예 : 병리 조직 병리학 적 소견 등이 병태와 일치합니까?
– 실험 : 조건을 실험적으로 변화시킬 수 있습니까? 특히 무작위 대조 실험의 황금 표준을 통해 증거를 얻은 경우?
유추 : 예를 들어 한 가지 질병 (예 : 풍진) 또는 한 가지 약물 (예 : 탈리도마이드)이 선천적 결함을 유발할 수있는 경우 다른 사람도 선천적 결함을 일으킬 수 있습니다.
힐 차관보는 자신의 아홉 가지 관점 중 어느 것도 인과 관계를 확립하기 위해 필요하거나 충분하지 않은 원인과 결과에 대해 또는 반대에 대해 "논란의 여지없는 증거를 가져 오지 않았다"고 평가했다. 힐 차관보에게 "근본적인 질문"은 항상 "사실을 설명하는 다른 방법이 있습니까?"라고했습니다.
몇 년 동안 힐 차관보는 Susser와 같은 다른 사람들이 이론적, 사실적, 생물학적, 통계적 범주로 "일관성"을 세분하여 그의 작업을 상세하게 설명했다고 비판 해 왔습니다. 그럼에도 불구하고 힐 차관보의 관점은 오늘날 연구자들이 인과 관계를 고려할 때 여전히 사용되고있다. 최근의 사례에는 호모시스테인 증가와인지 기능 감소 사이의 연관성에 대한 McCaddon과 Miller ( Nutrition Reviews , 2015)의 논문과 설탕 가당 음료와 비만 관련 질환의 연관성에 대한 Frank Hu의 종합 검토가 포함됩니다. ( 비만 리뷰 , 2013)
Susan Sontag는 1977 년 그녀의 저서 "질병이 다양한 원인에 의해서만 설명 될 수 있다는 개념은 원인을 이해하지 못하는 질병에 대한 사고의 특징입니다."예를 들어, 우리는 비만으로 하나의 원인도 하나의 장애도 다루지 않습니다. Hebert, Allison 및 그들의 동료들 ( Mayo Clinic Proceedings , 2013)은 "비만은 병리학 적 병태가 아니라 근본적인 병리학 적 비정상 성의 징후이다 … 비만을 단일 상태, 단순하고 불규칙한 병인을 암시하는 뚜렷한 상태로 특징 짓는다 비만 관련 담론의 모든 단계를 편향 시켰습니다. "그 라인을 따라 연구자와 임상의는 원인과 원인을 구별해야 할 수도 있습니다. (Doll, 2002) 증거 수집을위한 무작위 통제 시험 실시의 중요성에 중점을 둔 비만 연구에 대한 가장 포괄적이고 체계적인 접근법에 대해서는 2015 년의 논문, Casazza와 그녀의 식품 과학 및 영양 에 대한 비판적 리뷰 동료들.
얼마나 많은 증거가 충분하니? 수년 전, 연구원 Douglas Weed (2004 년 직업 의학 및 환경 보건 저널 )는 "인과 관계에 대한 증거가 가장 적은 것은 무엇인가?"라고하는 도발적인 질문을 제기했습니다. 때로는 연구원이 위드에게 말한다. "사전 예방 원칙 (Precautionary Principle)"을 채택하십시오 – 인과 관계가 과학적으로 확립되지 않은 경우에도 예방 조치가 권장됩니다. 그러나 이러한 접근 방식은 특히 비만과 과체중에 대한 불안감을 주며, Casazza 등 (2015) 연구원은 추정과 신화가 과학적 진리처럼 취급된다는 것을 이해할 수있게 우려합니다.
불행히도, 역학자들은 아직 인과 관계를 확립하기위한 기준에 동의하지 않고있다 (Rothman et al, 2008). 프란시스 베이컨 (1627, 뉴 아틀란티스 )을 회상하고 그의 말에서 거리를 평가하는 것은 정말로 낙담합니다. "우리 재단의 끝은 원인에 대한 지식이며, 인간 제국의 경계를 넓히는 것입니다. 가능한 모든 것들을 "
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