탈선

암트랙 188의 비극으로부터 얻은 교훈

2015 년 5 월 12 일, 암트랙 여객 열차 188 편은 오후 9시 21 분에 필라델피아에서 북쪽으로 탈선했습니다. Amtrak ‘s Northeast Corridor의 가장 커브가있는 Frankford Junction에서 98 톤 기관차와 7 대의 50 톤 자동차가 트랙을 벗어났습니다. 선상에있는 258 명의 사람들 중 8 명이 사망하고 185 명이 병원으로 이송되었습니다. 그것은 Amtrak에서 가장 심각한 기차 사고 중 하나였습니다.

Frankford Junction 곡선의 속도 제한은 50mph입니다. Amtrak 188은 그 곡선에 들어서면서 106mph의 속도에 도달했습니다.

출처 : 국가 교통 안전위원회

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어떻게 이런 일이 일어 났을까요? 그것은 말도 안돼. 그래서이 에세이는 독자를 불신의 초기 상태에서 이것이 우리 중 누구에게나 일어날 수 있다는 최종 실현으로 옮기도록 설명하는 연습입니다. 기괴한 사건이라는 견해에서 당신을 움직여서 너무 그럴듯한 견해로 옮겼습니다.

나는 사건을 설명하는 활동에 대해 내가 한 최근의 연구에 대해 설명 할 것이다. 내 연구 결과 중 하나는 다른 사람에게 놀라운 사건을 효과적으로 설명하기 위해 사람이 어떤 문제가있는 가정을하고 있는지를 파악하려고 시도한 다음이 진단을 사용하여 설명을 수정하거나 대체한다고 가정합니다.

이 경우 기차 기술자는 비합리적이되었다고 생각합니다. 즉 속도가 느려지는 대신 곡선이 오르고 가속화되고 있음을 알았습니다.

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2016 년 국가 교통 안전위원회 보고서에 따르면, 그 가정은 잘못된 것입니다. 32 세의 엔지니어 인 브랜든 보스 티앙 (Brandon Bostian)은 사고 후 검사를 마친 후 자신의 시스템에 알코올이나 약물의 흔적을 보이지 않았습니다. 그는 문자 메시지를 보내거나 휴대 전화를 사용하지 않았습니다. 그는 미쳤거나 자살하지 않았습니다.

NTSB 보고서는 보스 티앙이 자신이 어디에 있었는지 혼란 스러웠다 고 결론을 내렸다. 그는 이미 프랭크 포드 접합점 (Frankford Junction) 곡선을 통과했다고 생각했기 때문에 일정을 지키기 위해 가속화해야했다. 그래서 그는 스로틀을 열었고 단지 그가 커브에 들어가고 있다는 두려운 발견을하기 위해서였습니다.

그리고 이제 상황 인식의 손실이 어떻게 발생했는지 설명하기 위해 4 부분으로 된 이야기를 추가해야합니다.

이 이야기의 첫 부분은 Frankford Junction 근처에있는 다른 기차가 “누 “다”는 라디오 보도를 듣고 보스 티앙의주의를 돌렸다는 것입니다. 고가의 누군가가 기관차에 바위를 떨어 뜨려 유리를 엔지니어의 얼굴 – 엔지니어가이 지역의 위험한 활동에 대한 경고를 보냈습니다. 보스 티앙이 걱정해야 할 부분입니다. Bostian은 열차 승무원이 누설 된 다른 열차의 잠재적 인 손상을 조사하는 선로에있을 수도 있으므로 Amtrak 188이 지나갈 때 위험에 처할 수도 있음을 알고있었습니다.

이야기의 두 번째 부분은 Amtrak 188이 더 작은 오른손 곡선을 통과했으며 Frankford Junction 이후 유사한 작은 오른손 곡선이 있었기 때문에 Bostian이 흔들린 사건으로주의를 산만하게 만들었을 가능성이있었습니다. 프랭크 포드 접합 곡선 직후의 두 번째 작은 오른손 곡선과 함께 첫 번째 곡선. Bostian은 그가 Frankford Junction 커브를 넘었다 고 믿었을 수도 있었고, 그 두 번째 커브를 돌아 다녔으며, 속도를 110mph까지 자유롭게 늘릴 수있었습니다.

하지만 왜 보스 티앙 (Bostian)은 그 혼란을 일으켰 는가? 왜 그가 보았는지를 볼 수 없었던 것일까?

이 이야기의 세 번째 부분은 오후 9시 21 분 저녁에 사고가 발생했기 때문에 Bostian이 어떤 랜드 마크도 쉽게 볼 수 없었습니다.

그런데 왜 그가 트랙에 있었는지 확인하기 위해 그의 디스플레이를 한눈에 훑어 보지 않았습니까? 그리고 여기서 우리는 이야기의 가장 흥미로운 부분 중 하나 인 4 부로 갑니다 : 어떤 표시도 없었습니다.

맞습니다. Amtrak은 엔지니어에게 현재 위치와 앞으로 선로를 표시하는 디스플레이를 제공하지 않으며 연방 철도국 (Federal Railroad Administration)은 그러한 디스플레이를 요구하지 않습니다. 자동차 운전자에게는 도로 및 명소를 보여주는 GPS 장치가 있습니다. 이동이 불편한 기차를 타고 있으면 GPS 기반 디스플레이를 설계하는 것이 어린이의 놀이라고 생각할 것입니다. 그러나 Amtrak은 엔지니어가 그들이 취하는 경로를 암기했기 때문에 그러한 디스플레이가 필요 없다고 판단한 것 같습니다. 엔지니어가 혼란스러워하지 않고 순간적으로 그들이있는 곳을 잊어 버리는 것을 제외하고는 충분히 사실입니다.

나는 엔지니어에게 현재 상황과 앞으로의 상황을 실시간으로 보여주지 않기로 결정한 추론과 분석을 알지 못하지만 나는 그것이 “기대했던대로 일하는”사고 방식을 포함하고 있다고 생각한다 – 어떻게 일을 기대하는지 검토한다. 끝내야하고, 추가적인 고려 사항들로 횡령하지 말아야한다.

대조적으로 Human Performance 전문가를 비롯한 Human Performance Specialists는 “수행 된 일”사고 방식, 무엇이 잘못 될 수 있는지 상상해보십시오. 사람들이 정신을 잃을 수있는 방법과 복구 및 적응에 필요한 리소스를 교육했습니다. 어떤 디자이너는 장치가 어떻게 작동해야하는지에 대한 개념에 집착하는 반면, 다른 디자이너는 오작동을 일으킬 수 있다고 상상하기 시작합니다.

이 “수행 된 일”사고 방식은 이전의 종류의 고장을 끌어 아날로그로 사용하기 위해 경험이 필요합니다. 또한 계산과는 반대로 투기에 대한 방향을 취합니다. 그것은 Amtrak 188에 설치된 위치 표시를 얻었을지도 모른 사고 방식으로, Frankford Junction으로가는 106 mph까지 가속하지 않았습니다.

그리고 이제 우리는 그 이야기로 끝났습니다. 이것이 그럴듯한 설명이라고 확신 했습니까? 만약 당신이 암트랙 188을 통제했다면 그것은 당신에게 일어 났을 것입니다. 밤에는 집을 운전하고 익숙한 길에서 시간을 보내고 라디오 나 다른 드라이브의 뉴스 항목에주의를 기울여서 위험한 좌회전을하는 순간을 생각해보십시오. 나는 너를 찾았습니까? “라고 말하면서, 당신의 위치 감각을 재 확립하기위한 단서를 찾고, 순간적인 탈구를 줄이기위한 단서를 찾는다. 당신은 당신의 경로를 암기하는 데 더 많은 시간을 할애 할 필요가 없습니다. 대신, 당신은 방향을 바꿀 수 있도록 마커가 필요합니다. 그리고 Brandon Bostian은 그 마커를 가지고 있지 않았습니다.

[참고 :이 에세이는 Matthew Shaer (2016)의 기사와 2016 년 NTSB 보고서를 기반으로합니다.]

참고 문헌

Share, M. (2016). Amtrak 188의 잔해. 뉴욕 타임즈 지 (The New York Times Magazine), 2016 년 1 월 31 일, 49-55.

국가 교통 안전위원회 (2016). 철도 사고 보고서 : Amtrak Passenger Train 188, Philadelphia, PA, 2015 년 5 월 12 일 탈선. NTSB / RAR-16 / 02, PB2016-103218.