의사들이 연구원들이 그리워하는 항우울제 효과를 보는 이유
의사가 실제로 무엇을 관찰하는지와 공식적인 연구가 보여주는 것과는 차이가있을 때 의사를 의심하는 경향이 있습니다. 간병인은 치료의 효과를 과대 평가한다고 생각합니다.
그러나 때때로 연구를 오도하고 일관된 방식으로 연구를하는 연구가 있습니다. 최근의 소량 약물 시험에서 항우울제의 시험은 실험자가 일상적으로 보게되는 현실을 놓칠 수있는 왜곡이 발생할 수 있다고합니다.
콜럼비아 대학과 다른 곳의 팀이 주도한 임상 시험은 항우울제에 대한 기대에 대한 희망적인 기대 효과를 탐구하기 위해 고안되었습니다. 환자 표본은 모두 50 명으로 작았습니다. 의심 할 여지없이 무작위로 재판을 고려할 수는 없지만 설정은 흥미 롭습니다.
4 명의 환자가 위약을 복용했습니다. 20 명은 항우울제 인 Celexa를 받았고 위약을 복용 할 수 있다고 들었습니다. Celexa에게 26 명이 "공개적으로"공개되었습니다. 그들은 도움이되는 약을 먹고 있다는 것을 알았습니다.
기분 장애가 위약에 반응한다고 믿는 과학자들은 경미하거나 중등도의 주요 우울증 환자에게 특히 희망적인 기대 효과가 강하다고 주장합니다. 그것이이 연구에 입학 한 사람들입니다.
2 개월 만에 위약에 한 명 (4 명 중 1 명) 만 반응을 보였습니다. 항우울제를 투여 받았지만 의문의 여지가있는 환자의 경우, 반응률은 45 %였다. 항우울제의 "공개 시험"은 54 %의 높은 반응률을 나타 냈습니다.
당신이 약물 치료를 받았다는 것을 알면 도움이되었습니다. 간행물은 17 항목 해밀턴 우울증 등급 척도 인 가장 일반적으로 사용되는 설문지를 통해 결과를 나타내지는 않았지만 실제 약을 먹었다는 확실성으로 인해 1 ~ 2 가지 증상을 보였다. 표준 조치가 적용됩니다. 그 차이는 중요하게 여겨집니다. 그 결과 우리는 약물 치료의 관찰자 (참가자들이 위약을 복용하고 있을지도 모른다는 것을 알고있는 곳)가 자신의 환자에서 공개적으로 처방 한 의사의 진료와 비교할 때 실질적으로 저조한 항우울제 반응을 볼 수 있다고 의심하게합니다.
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Celexa 재판에서 회복 과정이 알려졌습니다. 기대하는 기대를 통해 작동하는 위약 효과를 믿는다면, 사람들은 그들이 Celexa에 있었다는 말을들은 사람들은 게이트에서 바로 잘할 것이라고 상상할 수 있습니다. 그들은하지 않았다. 4 주 또는 그 이상 동안, Celexa의 유익한 효과는 그들이 제공 한 것에 대해 확실하고 확실하지 않은 사람들에 대해 동일하거나 다소 동일했습니다.
이 보고서의 유일한 그래프는 Celexa를 공개적으로 복용하면 처음 6 주 동안 명확한 추가 혜택이 있음을 나타냅니다. 본문에서 저자들은 통계적으로 유의미한 outperformance, 즉 8 주째에 의문의 여지가없는 사람들의 추가적인 증상의 상실을보고합니다. 이 패턴을 어떻게 해석할까요?
전통적인 우울증 치료제는 4 주 이후에 시작하여 우울의 정도가 현저히 떨어지는 주요 효과가이 기간에 발생한다는 것입니다. 중증 우울증이있는 사람들의 경우, 약물 치료에 대한 인식 – 그들이 견고한 도움을 받는다는 것을 알고있는 것처럼 – 항우울제가 독자적으로 상당한 개선을 가져 왔을 때만 차이를 만듭니다.
1990 년대부터 연구자들은 두 가지 효과적인 약 (환자가 유용한 약을 복용하고 있다고 확신하는 임상 시험)을 비교하는 임상 시험에서 환자가 약과 위약을 비교하는 임상 시험 환자보다 더 잘 수행되었다고 지적했습니다. 이 현상은 우울증 연구와 파킨슨 병 연구에서 관찰되었습니다. 이 연구 결과는 효과적인 약물 투약의 영향을 줄이기위한 의심의 여지가있는 부식성 영향을 캡슐화하기 위해 주화 "lessebo effect"에 영감을주었습니다.
필자의 현재 저서에서는 보통 우울증으로부터의 회복에 관한 옥스포드 정신과 의사 인 필립 코웬 (Philip Cowen)의 이론에 대한 소개와 함께 lessebo 효과에 대한 토론을 쌍으로 진행합니다. 코웬 (Cowen)은 항우울제가 진행 경과를 알 수 있다고 생각합니다. 조기에, 그들은 자기 자신과 주변 환경에 대한 고정 된 부정적인 관점의 절박한 환자들을 구하기 시작합니다. 이에 대응하여 환자들은 다르게 행동합니다. 그들은 사회 영역에 다시 들어가고, 직장에서 더 잘 기능하며, 격려를 받고, 진행 상황을 기록하고, 약물의 효과를 증폭시키고 완료합니다.
코웬 (Cowen)은 "이 견해에 따르면, 항우울제의 정서적 편향에 대한 유리한 효과는 급속하게 나타 났지만, 환자가 새롭고 긍정적 인 사회 및 정서적 관점에 반응하는 것을 배우는 동안 개선 된 주관적 분위기로의 이러한 변화의 번역은 시간이 걸린다 세상의."
그러나 환자가 진정한 도움을 얻는 것에 의심이가는 경우에는 어떻게해야합니까? lessebo 효과는 약물 치료로 인한 조기 개선에 대해 자세히 설명합니다. 환자를 의심하는 것은 친구에게 전화하는 등의 어려움을 덜어 줄 것입니다.
그들의 보고서에서 콜롬비아 주도의 저자들은 이런 종류의 해석을 인정했다. "행동 요법의 증가, 약물 순응도의 향상, 또는 약물 치료의 동등성 향상과 같은 간접적 인 메커니즘을 통해 우울증 개선이 점진적으로 진행될 수 있습니다. 환자와 의사. 지연된 시간 경과를 감안할 때 간접 기전이 우울증에 대한 기대 효과를 매개하는 역할을 수행 할 가능성이 있음을 시사하는 것으로 나타났습니다. "
연구원은 팀이 기대하는 기대감을 통해 약을 먹는다는 개념에 더 우호적 인 대체 설명을 제공하면서 위약 효과에 대한 몇 가지 주장을 강력하게 제시했다. 그러나 코웬 (Cowen) 스타일의 정교화와 그로 인한 간섭 효과가 작용한다면, 시험 결과를 설명하기위한 위약 조치를 취할 필요가 없다. 컬럼비아 실험의 주요 발견은 이전의 항우울제 작용과 관련이있는 시간대에서만 누가 차이를 만드는지에 대한 개방성입니다.
조기 진통을 실질적인 변화로 전환하려는 환자의 성향에 불확실성이 영향을주는 경우, 더미 약을 사용하는 전통적인 무작위 임상 시험은 효력이 낮은 평가를 산출합니다. 개업 의사가 바보짓을 한 것은 아니며 표준 약품 시험의 설계가 환자의 회복 과정에서 인위적 저항을 일으키기 때문에 실험자가 될 수 있습니다.
또 하나의 생각 : 새로운 연구는 전통적인 연구가 우울증에 대한 우리의 전반적인 이해를 왜곡시킬 수 있다고 제안했다. 평소 에는 Cowen의 이론을 발표 한 후 "내재적 효능"에 대한 논의를 시작합니다. 항생제가 박테리아를 죽이는 과정을 시작하고 환자의 면역 체계가 완료되면 결과적인 회복의 정도가 내재적 효능 마약 중? 보통, 그것 모두. 항우울제가 뇌 또는 정신병에 대한 회복력을 회복시키고 환자가 기분 장애에 대항하는 방식으로 (집과 직장에서) 행동하도록 자유롭게 할 때, 결과적으로 얼마나 많은 완화가 약물 치료의 힘에 영향을 주어야 하는가? 질문은 어렵지만 가장 단순한 답변 인 경우도 있습니다. 모두 다.
이 계정에 의해, 치유 속도를 높이기 위해 손상되지 않은 면역 체계와 합리적으로 양호한 사회적 환경이 요구됩니다. 그러나 우리는 치료가 예상되는 조건에서 어떻게 작용하는지에 따라 치료법을 측정합니다.
무작위 시험은 치료의 고유 효능을 시험하기위한 시험입니다. 항우울제 치료에 관해서는, 그 일에 실패 할 수도 있습니다. 더미 환약의 사용을 포함하는 연구 디자인은 의심의 여지가, 고유의 효능에 핵심 요인의 영향을 실험자를 블라인드 혼란 요인, 환자의 세계로 다시 자신감이 재진입 유도합니다.
포스트 스크립트 : 독자는 54 %의 응답률은 집에 쓰지 않는 것이 아니라는 점을 올바르게 설명했습니다. 이 글은 항우울제의 절대적인 효과에 관한 것은 아니지만 숫자를 읽는 것이 자연스러운 문제입니다. 낮은 수치는 마약 검사에서의 현재 상태와 관련이 있습니다. (나는 교외에있는 상업용 약물 검사 사이트를 방문하고 도심에서 연구 참가자를 가져 오는 밴에 타기 위해 간다.)
건강 관리에 대한 접근성을 가진 사람들도 효과적인 일반 항우울제에 안정적으로 접근 할 수 있기 때문에 위약을받을 기회가있는 대표 환자를 연구 대상으로 모집하기가 어려워졌습니다. 일차 진료 환경에서 위약을 사용하지 않은 초기 임상 시험을 통해 Celexa의 임상 효능에 대한보다 공정한 설명을 얻을 수 있습니다. 나는 "완성 된"데이터 (전체 연구에 참여한 환자를 기반으로 한 계산)를위한 사례를 만들고 싶지 않지만 6 개월 만에이 프로그램에 머물러있는 환자의 93 %가 반응을 보였습니다. Celexa에 대한 응답률의 최고급 수치.