이것은 정신병 적 증상을 치료할 때 항 정신병 제의 역할에 대한 Bob Whitaker와의 여러 논쟁 중 최신의 것일 수도 있고 마지막 일 수도 있습니다. 최근의 이메일 교환에 의해 우리의 동의와 불일치 영역이 명확 해졌습니다. Bob의 블로그는 그의 견해를 요약하고 그가 어떻게 그들에게 도착했는지는 http://www.madinamerica.com/2016/01/me-allen-frances-and-climbing-out-of-a-pigeonhole/에서 확인할 수 있습니다.
Bob과 저는 다음에 대해 강력하게 동의합니다 :
1) 정신병 치료약은 필요하지 않은 사람들에게 너무 자주 사용됩니다.
2) 필요한 경우에도 복용량이 너무 높고 다 약제가 너무 흔하다. 3) 정신병 치료제는 모두 좋지도 나쁜 것도 아닙니다. 선택적으로 사용되므로 필요하고 도움이됩니다. 부주의하고 과도하게 사용될 경우 유해합니다.
4) 정신증을 가진 사람들의 치료는 약물 치료에만 너무 많이 의존하고, 사회적 약혼, 심리 요법, 직업 재활 및 적절한 주거를 제공하기에는 너무 적습니다. 우리는 Trieste, Open Dialogue 및 Hearing Voices가 제공하는 정규화, 복구 모델을 좋아합니다. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309/psychiatry-hearing-voices-dialogue-eleanor-longden
5) 미국의 정신병자를 돌보는 일은 우리 나라를 괴롭히는 재앙입니다. http://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/worlds-best-and-worst-places-be-mentally-ill
Bob과 저는 다음에 대해 크게 반대합니다.
1) 밥은 항 정신병 제를 장기간 사용하면 정신병 적 증상이 악화된다고 생각합니다. 그러므로 환자는 가능할 때마다 정신병 치료약을 피하거나 환자를 줄이려고합니다.
2) 밥은 약물 투약으로 인해 약물을 중단했을 때 정신병 적 증상이 회복되고, 최초로 항 정신병 제를 사용하게 된 원래의 장애가 재발하지 않는다고 믿습니다.
3) Bob의 견해와 편견은 조사 저널리스트로서의 훈련과 지나치게 많은 약물로 인해 해를 입은 상당히 건강한 사람들에 대한 경험에 의해 형성되었습니다. 내 견해와 편견은 임상 및 연구 정신과 의사로서의 훈련에 의해 형성되었습니다. 밥처럼, 나는 많은 사람들이 너무 많은 약물을 복용하여 해를 입는 것을 보았지만, 밥과는 달리 충분히 복용하지 않았기 때문에 많은 사람들이 해를 입었다 고 보았습니다.
4) 밥의 옹호는 야심적이고, 세계적이며, 미래 지향적이며, 정신병이있는 사람들에 대한 미국의 접근 방식을 급진적으로 재구성해야한다. 나는 현재의 순간에 끔찍한 삶을 살아가는 환자들의 필사적이고 충족되지 않은 요구에 더 몰두하고있다. 장거리 아젠다를 진행하면서 나는 현재 몹시 아픈 사람들에게 최선의 것을 그릇되게 판단하고 있다고 믿습니다. 그의 추천 된 이상 치료는 이상적인 치료 시스템에서만 성공할 기회를 가질 수 있습니다. 이상 세계에서 약을 적게 사용하는 사람들은 수치스럽고 실망스러운 현실 세계에서 약을 중단 시키려 할 때 종종 끔찍한 곤경에 처하게됩니다.
5) 밥 (Bob)은 서비스 사용자와 정신과 의사 간의 긴장이있는 것처럼 행동합니다. 나는 현재의 적개심을 미국 특유의 불행하고 특이한 표현으로보고 있으며, 부분적으로는 밥 자신의 열정적이고 오도 된 수사학에 공헌했다.
6) Bob은 겸손한 사람입니다. "우리 나라의 정신 건강 상태와 관련된 영향에 관해서는 나에게 너무 많은 신뢰를 안겨주고 있으며, 대부분의 소비자가 약물에 대해 생각하는 것과 서비스 사이의 관계 사용자 대 제공자 및 가족 "이라고 말했습니다. 나는 그의 역할이 다르게 느껴집니다. 밥 (Bob)은 정신병을 가진 사람들에게 약을 먹으면 정신병이 더욱 악화 될 것이라고 조언하는 가장 강력하고 명료하고 영향력있는 목소리입니다.
항 정신병 제가 치료하는 것보다 더 많은 정신병을 일으키는 Bob의 입장은 연구 문헌의 근본적인 잘못 판독을 기반으로합니다. 그는 약에 머무르는 환자가 멈추는 환자보다 증상이 더 낫다는 사실을 많이 씁니다. "15 년간의 추적 조사에서 약물 치료를받는 환자의 65-75 %가 정신병에 걸린 이유는 무엇이며 그 중 25 %만이 누가 2 학년까지 약을 먹는 것을 그만 두었고 그들과 떨어져 있었다 "고 말했다.
이것은 인과 관계와 혼동되는 상관 관계의 고전적인 오류입니다. 이러한 결과에 대한 상식적 해석은 병약 한 환자가 약에 머물러야한다는 것이지, 약이 병을 더 심하게 만들지는 않는다는 것입니다. 좋은 예후를 가진 환자가 장기간의 약물을 필요로하지 않는다는 것은 의학 전반에 걸쳐 진실입니다. 환자의 예후가 좋지 않습니다. 밥의 반대 인과 관계 주장은 특별 증거물 지원이 필요한 비범 한 주장입니다. 그는 자신의 인과 관계 주장을 뒷받침 할 증거가 없기 때문에 아무것도 제공 할 수 없습니다.
밥의 오독은 정신병 적 증상이 원인, 심각성, 만성, 예후 및 적절한 치료에서 크게 다르다는 사실을 고려하지 못합니다. 많은 정신병 에피소드가 일시적입니다. 일부는 스트레스와 관련이 있습니다. 예를 들어, 전투중인 군인, 집에서 떨어져있을 때 망상에 빠진 대학생 또는 여행자. 일부는 기분 장애의 일시적인 부분이며 기분 장애가 성공적으로 치료 된 경우 정지 상태를 유지합니다. 일부는 물질 중독 또는 퇴원과 관련이 있습니다. 일부는 두부 외상이나 의학적 질병으로 인해 발생합니다. 그리고 정상인들 중 일부는 손상을 일으키지 않고 임상 적 의미가없는 환각 경험이 있습니다. 위와 같은 상황에서 일시적인 정신병 증상은 짧은 항 정신병 약물을 필요로 할 수 있지만, 에피소드가 해결되면 점차적으로 가늘어 져야합니다. 일반적으로 이것은 스트레스 요인, 물질 문제, 기분 장애 또는 의학적 문제가 해결되었다고 가정 할 때 정신병이 돌아올 위험이 거의없이 수행 할 수 있습니다. Bob과 나는 그러한 일시적인 정신병에 대한 단기간 또는 정신병 치료제에 동의하지 않을 것입니다.
그러나 나는 심각하고 손상된 정신병 적 증상에 대해 Bob이 비 선택적으로 동일한 권고를 적용 할 때 강력하게 반대합니다. 나의 연구와 임상 경험은 나에게 반복적으로 그들에게 안정화 된 사람들을위한 약을 복용하는 것이 대부분의 환자들이 결국 잃는 매우 위험한 도박이라는 고통스러운 교훈을 가르쳐주었습니다.
1960 년대 중반에 정신과 치료에서 경력을 쌓기 시작했습니다. 항 정신병 약이 처음 널리 사용되었을 때였습니다. 새로운 약은 극적으로 정신병 적 증상을 개선 시켰지만, 엄청나게 높은 복용량을 시도한 경우에도 똑같이 극적으로 무서운 부작용이 나타났습니다.
이것에 문제가 생겨서, 나는 다중 약물 NIMH 자금 지원 연구의 주요 연구자 중 한 명으로 약물 부담을 줄이기위한 두 가지 새로운 접근법의 타당성을 테스트했습니다. 첫 번째 치료는 매우 낮은 용량이었습니다. 두 번째는 기대 치료 였고 환자가 필요할 때만 간헐적으로 사용 된 약이 사용되었습니다. 환자들은 3 가지 조건에 무작위로 배정되었다 : 1) 표준 용량의 주사 가능한 약물; 2) 1/5 표준 용량의 주 사용 약; 3) 필요에 따라 구강 내약을 가한 위약. 세 그룹 모두 강렬한 개인 및 가족 치료와 사회적 지원을 받았으며 종종 가정에서 이루어졌습니다. 저용량 및 기대 그룹에 속한 많은 환자들이 잘했지만 대참사는 때로는 파국적이고 비가 역적이었습니다. 나는 만성 정신병을 앓고있는 사람들을위한 약을 복용하는 위험이 대개 그 이점을 압도하고 있다고 확신하게되었습니다. 환자의 결정을 내리는 것이지만 만성 정신병 증상이 약물에 반응 할 때 내 조언은 보트를 흔들어 놓은 것이 아닙니다. 최소 가능한 복용량을 유지하지만 시간이 지남에있어. 정신병이 만성적 일 때, 약물 중단의 위험은 보통 이득보다 중요합니다.
연구 경험에서 나온주의 사항은 응급실 및 병원 입원 환자 부서의 임상 작업을 통해 여러 번 강화되었습니다. 만성 정신병 환자에서 재발의 가장 흔한 원인은 지금까지 중단 된 약물입니다. 수백 명의 환자가 중환자 실에 걸려 심각한 법적 문제를 겪거나 일자리를 잃거나 가족을 잃거나 노숙자가되는 것을 목격했습니다.
나는 항우울제를 묘사 한 그의 진술이 필사적으로 필요로하는 약을 두려워하는 환자들의 재발을 촉진시키는 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있다고 Bob에게 여러 차례 제안했다. Bob의 반응은 의문의 여지가 있습니다. "항 정신병 약물 치료 중단시 나타나는 부분은 금단 증상이며 아직이 질환에 걸린 결론을 뒷받침 할만한 충분한 증거가 있다고 생각합니다."
밥의 재발에 대한 철수에 대한 강조는 이론에 근거하고 경험적 증거에 의해 뒷받침되지 않습니다. 그것은 정신병 치료제가 증상의 회복을 설명하는 수용체 과민 반응을 일으킨다는 추측에 근거합니다. 아마도 이러한 가설적인 철회는 언젠가 어떤 사람들에게는 증상의 회복에 부분적 원인이 될 수도 있지만, 반드시 그렇게 할 필요는없고 충분하지도 않습니다. 복귀 증상은 일반적으로 약물 사용을 시작한 기존의 증상과 동일하며 벤조스, 오피오이드 및 SSRI의 큰 문제인 금단 증상과는 전혀 다릅니다. 정신병은 대개 약이 중단 된 후 몇 달이 지나면 예기치 않게 회복되며, 정의 된 철수 기간이 아닙니다. 약을 천천히 가늘게하면 금단 증상의 가능성을 최소화하거나 피할 수있게되고, 출현하는 정신병 적 증상은 약물로 인한 재발로 인해 더욱 확신을 가질 수 있습니다. 밥 (Bob)은 마약 철수의 급성 약리학을 초기 장애의 재발로 혼돈했다.
과민 반응이 증상의 회복과 관련 있다는 실제적인 증거는 없습니다. 그것은 단지 밥의 증명되지 않은 방법이며 관련없는 이론입니다. 어떤 환자에게 있어도 약이 중단되었을 때 정신병 적 증상이 나타나는 이유는 중요하지 않습니다. 이미 해를 입혔습니다. 그리고 특별한 비극은 의약 유지 관리에 의해 수년간 잘 통제 된 정신병 적 증상이 약물 중단으로 유발 된 급성 재발을 치료하는 데있어 더 이상 잘 반응하지 않는다는 것입니다. 일단 약이 철회되면 사태가 심각 해지면 증상의 심각성과 지속 기간뿐만 아니라 가족과 실업, 감옥, 노숙자, 자살, 폭력 및 사고의 결과로 남을 수 있습니다.
정신병을 일으킨 약을 비난하는 것에 대한 밥의 완고한 주장은 역사와 일상 상식 경험에 직면 해 있습니다. 심한 정신병은 정신병 치료제가 그들의 원인으로 봉사하기 위해 발명되기 훨씬 전에 인간 상태의 일부분이었습니다. 그리고 우리는 치료를 거부했거나 접근 할 수 없기 때문에 정신병 적 증상을 치료하지 않은 많은 사람들에게 지속적인 자연 실험을합니다. 그들은 만성적으로 정신병 적으로 머물며 비난을 견디는 약은 없지만 가난한 결과를 낳습니다.
항 정신병 제에는 많은 최악의 단점이있어 최후의 수단이됩니다. 증상을 치료하는 것이 아니라 증상을 억제합니다. 그들은 불쾌한 부작용과 위험한 의학적 합병증을 유발할 수 있습니다. 평균 수명 단축에 기여합니다. 그리고 그들은 아무런 징조가 없을지라도 폭넓게 과용 될 수 있습니다. 우리는 정신병을 악화 시킨다는 Bob의 빈약 한 주장과는 무관하게 그들의 사용을 극도로 신중하고 선택적으로해야합니다.
이 논쟁은 진지하고 현실적인 결과를 낳습니다. 정신병 적 증상을 앓고있는 사람의 삶에는 중독을 중단하지 않는 것보다 중대한 결정이 없으며, 항상 치료에서 반복적으로 발생합니다. 그 사람의 증상이 짧지 만 생명을 위협하지 않는다면, 나는 점차적으로 점점 가늘어지는 결정을 완전히 장려합니다. 이런 상황에서, 약물 부작용과 합병증의 주요 위험을 피하기 위해 재발 위험이 아주 적습니다. 밥의 가장 열광적 인 추종자 중 다수가 일시적인 문제에 대해 장기간 치료를 받으면이 범주에 속합니다.
이전에는 만성 정신병 증세를 앓 았던 사람들 중 20-30 % 정도가 약물 치료가 더 이상 필요하지 않을 정도로 시간이지나면서 충분히 향상되었을 것입니다. 그러나 우리는 잘 할 수있는 소그룹에 속한 사람과 약을 잘 먹지 못할 사람들 대다수를 미리 예측할 방법이 없습니다. 증상이 만성적이고 심한 경우, 위험 / 이득 비율은 약물 투여에 유리하게 극적으로 변합니다. 일부 사람들은 위험한 내기를 선택할 수도 있지만, 그 사람과 가족은 먼저 얼마나 위험한지를 이해해야합니다. 그리고 약을 복용하는 것의 이점은 부작용과 합병증의 감소로 이해해야합니다. 중단으로 인해 정신병 증상이 감소한다는 환상적인 약속은 없어야합니다. Bob의 교리 적, 이데올로기 적, 일방적 인 의학적 해악에 대한 경고는 위험 부담을 무분별하게 초래할 수 있습니다.
제 희망은 Bob이 장래의 저술과 협의에서보다 균형 있고 객관적인 견해를 제시 할 것이라는 것입니다. 방정식의 단지 한쪽을 강조하기보다, 그는 양쪽에 무게를 줘야한다. 그는 공개적으로 불확실성을 인정하고 입증되지 않은 가설에 기초한 삶의 변화 결정을 내리는 사람들의 끔찍한 결과를 인정해야합니다. 불안정한 증거로 약물을 필요로하는 사람들을 겁주는 것은 재앙적인 결과를 초래할 수 있습니다.
Bob은 자신의 열렬한 추종자 중 한 명에게서 다음과 같은 이메일을 자주 보냄으로써 자신의 입장에서 확고합니다. "그냥 업데이트 : 내 아들은 Zyprexa에서 떨어져서 거의 6 개월 동안 Abilify에 있었고 지금은 잘하고 있습니다. 정신병 또는 자살 충동. 그리고 3 월에 마지막으로 병원에 머물면서 의사는 우리가 그를 죽이고 약을 벗으려고 고문했다고 말했다. 의견을 달리하는 용기를 준 책이었습니다. "
나는 많은 유사한 행복 경험을 약을 복용하는 사람들을 줄이고 'deprescribing'의 위대한 팬 – 처벌보다 훨씬 더 어렵습니다. 나는 종종 이전에 과다 투여 된 사람들의 약물 치료를 줄이는 기적적인 효과를 보았습니다.
그러나 나는 약이 부적절하게 중단되었을 때 수많은 끔찍한 결말과 Bob의 행복한 이야기를 일치시킬 수 있습니다. 한 가지 예가 있습니다 : Bill은 만 20 세가되기 전에 4 번의 입원을 야기한 만성적 망상과 환각의 십대 발병을 경험했습니다. 다행스럽게도 그는 커뮤니티 칼리지를 졸업하고 취업하며 여자 친구가 있고 다음 11 년 동안 입원을 피할 수 있도록 약과 심리 요법에서 충분히 안정화되었습니다. 망상은 약화 된 형태로 남아 있었고 단기간의 약물 복용 증가 및 심리 치료 방문 빈도 증가에 반응하는 스트레스 하에서의 악화와 함께 악화되었다. Bob의 책을 읽고 의사의 조언을 무시하고 Bill은 약을 멈추기로 결정했습니다. 3 개월 동안 모두 좋았지 만 10 년 만에 처음으로 목소리가 돌아 왔고 망상이 심해지 자 그는 동요 해 잠을 잘 수 없었다. 빌은 가족과 여자 친구와의 관계를 끊고, 크로스 컨트리를 몰고, 돈이 떨어졌고, 일주일 동안 노숙자 였고, 마침내 식료품 점에서 음식을 훔쳐 잡혔다. 경찰이 그를 체포하기 위해 도착했을 때 빌 (그의 인생에서 전에 결코 폭력적이었던 적이 없었던)은 그가 뒤에서 부상을 입히기 위해 그를 격렬하게 때렸다. 빌은 감옥에 갇혀 있으며 10 년 징역형에 처해있다.
교도소와 거리에는 사람들이 필요로하는 약에 접근 할 수 없거나 복용을 중단했기 때문에 생명이 난파 된 사람들로 가득차 있습니다. 적절한 처리, 알맞은 주거 및 포괄적 인 사회 환경이 제공된다면 대부분 피할 수 있었던 범죄로 인해 미국에는 35 만 명의 정신병자가 감옥에 갇혀 있습니다. 그리고 심각한 정신 질환을 앓고있는 25 만 명이 노숙자입니다.
밥 (Bob)과 저는 항 정신병 약물의 대규모 및 부적절한 남용에 맞서 싸웠습니다. 나는 그가 약물 복용이 필수적이라는 것과 병을 멈추게하는 것이 심각한 위험을 수반한다는 것을 분명히하면서 나를 함께 할 의무가 있다고 생각한다. 밥의 지지자는 약 없이는 더 잘할 수있는 사람들뿐만 아니라 그들 없이도 크게 고통받는 사람들을 포함해야합니다. 그들은 목소리가없고 부끄러움을 잃어 버렸고 삶의 질을 악화 시켰습니다. 밥은 심한 병을 다시 인간의 원으로 데려 올 수있는 강력한 목소리가 될 수 있습니다.
