의학적 오류 – 새로운 주요 사망 원인
마을에 새로운 주요 사망 원인이있다.
병원에서 치료받는 것에 대해 걱정하지 않는다면 반드시해야합니다. 매일 1,000 명 이상의 미국 병원의 환자가 사망하고 더 많은 환자가받는 의료로 해를 입음으로써 최소 40 만 명의 불필요한 사망자가 발생합니다. 통계와 잘 관련이 없다면 미국에서 세 번째로 주요 사망 원인 인 자동차 사고, 당뇨병 및 암과 심장 질환을 제외한 모든 질병으로 인한 사망보다 훨씬 많은 의료 사고가 발생했습니다.
건강 관리 분야의 리더 인 Leah Binder가 말한 것처럼,이 숫자는 "병원이 애틀랜타 전체 인구 1 년, 마이애미 다음으로 오클랜드로 이동하는 등의 상황을 반복하고 있습니다. 보건 위생의 결과로 사망하는 미국 병원 환자의 이름을 파악하기 위해 매년 4 개의 베트남 기념관을 지을 필요가 있습니다.
의학적 치료는 엄청나게 복잡하고 압도적으로 복잡해지고 골절됩니다. 그래서 의료 실수가 매일 발생합니다.
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너는 끔찍한 의료 실수로 결코 멀리 가지 않는다.
우리는 처음부터 병을 앓고있는 사람들로 인해 사람들이 돌보아 줄 것을 이야기하는 것이 아닙니다. 또한 절차가 수행되지 않으면 알려진 위험이 알려진 결과에 비해 가치가 있다고 인식되는 절차로 인해 발생하는 합병증에 대해서도 언급하지 않습니다. 환자 안전 이벤트는 의료 사고로 인한 부적절한 사건을 나타냅니다. 이러한 사건은 복잡한 의료 의사 결정의 어려움이나 진료에 대한 접근성 부족으로 인한 것이 아닙니다.
대부분의 경우, 환자 안전 이벤트에는 기본적인 인간 오류, 특히 누락 오류가 포함됩니다. The Upside of Down의 저자 인 Megan McArdle은 "우리 중 누구도 끔찍한 의학적 실수를 저 지르지 않았습니다."그래서 끔찍한 의료 실수는 어떻게 생겼을까요?
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시험 관내 클리닉이 보편적으로 승인 된 수술 전 체크리스트를 사용하지 않아서 자궁에 이식 된 잘못된 배아를 가진 어머니가 될 것이며, 어머니는 법원 명령에 대처하여 아이의 양육권을 완전한 것으로 낯선 사람 – 그의 정자가 태어난 아기를 키우기 위해 사용 된 사람.
신생아는 과용 된 약사가 실수로 간호사가 아기의 IV에 약물을 주입하기 전에 순서를 두 번 확인하지 않았기 때문에 성인용으로 계산 된 투약량을받은 후 중단됩니다.
매일 매일 기본적인 인간 및 시스템 오류로 병원 환자가 1,000 명이 사망하고 다른 10,000 ~ 20,000 명에게 심각한 피해를 입 힙니다. 의사, 간호사 또는 병원 CEO가 아닌 누구도 면역성이 없습니다. 기본적인 인간 및 시스템 오류로 인한 쇠퇴로 인해 신생아, 임산부 및 노인이 발생합니다. 그것은 나에게 일어 났으며 그것은 당신에게 일어날 수 있습니다.
과소보고 된 재해와 그것의 미사용 자원
평균 1 주일 내에 허리케인 카트리나와 네팔의 대규모 지진을 포함하여 2005 년과 2015 년 사이에 자연 재해로 사망 한 총 환자 수보다 더 많은 환자가 미국 병원에서받는 의료 혜택으로 사망합니다. 허리케인, 지진 해일, 지진 및 기타 자연 재해가 전국 뉴스를 만들어 24 시간 연중 무휴 제공되는 동안, 환자의 안전 사망자 수는 주간 미디어 관심이나 대중 인식으로 주간에 올라갑니다.
자연 재해에 대한 언론의 보도와 함께 상황을 안정시키고 고통당하는 사람들을 치료하는 데 도움이되는 시간, 재능 및 자원을 자유롭게주는 수천 명의 사람들이옵니다. 미국 국민이 환자 안전 위기의 심각성을 이해하고 어떻게 병원을 안전하게 만들 수 있는지에 대한 명확한 아이디어가 있다면 도움의 손길을 제공 할 것입니다. 하지만 여기에 문지르 기가 있습니다. 대중이 도움을 받음에도 불구하고 의료 종사자는 도움을받을 준비가되어 있지 않습니다.
최고의 임상의, 과학자, 규제 기관 및 정책 결정자가 협력하여이 문제를 해결할 수없는 경우 일반 대중의 참여를 기반으로 솔루션을 기대해야하는 이유는 무엇입니까? 결국 우리는 급속도로 진행되는 산업 내에서 복잡한 임상 진료 과정에서 발생하는 까다로운 문제와 광범위한 규제로 인해 끊임없이 변화하는 지식 기반에 직면 해 있습니다. 그래서 궁금해 하시겠습니까? 왜 일반 대중이 참여하게하여 문제를 복잡하게 만드십니까?
진실은 일반 대중이 병원의 것보다 더 많은 환자 안전 위기를 해결할 수 없다는 것입니다. 환자의 안전을 근본적으로 향상 시키려면 제공자와 환자, 그리고 병원과 지역 사회가 의미있는 협력 관계 (진정한 동반자 관계)가 필요합니다. 이러한 협업은 표준이어야합니다. 그것은 고상한 이상이나 규칙의 예외로 남아서는 안된다. 환자가 입원하거나 병원에 입원 할 때까지 기다려서 안전한 치료를위한 역할과 책임을 준비하는 것은 너무 늦지 않았습니다.
성공을 위해 제로잉
최근 Society of the Hospital (The Hospital Safety Crisis )에서 논의한 바와 같이, 환자의 안전에 대한 미국의 접근 방식과 가정에 근본적인 변화가 있습니다. 변화는 환자 안전에있어 가장 중요하고 반복적 인 문제의 작지만 강력한 하위 집합을 제거하기 위해 의료 제공자와 협력 할 목적으로 환자 참여를 중심으로해야합니다.
포괄적 인 품질 / 안전 노력으로 찬사를 보내는 것은 의료 과학 발전을위한 것입니다. 조직 전반의 프로그램이나 이니셔티브는 침대 옆에서 일상적인 안전을 향상시키기 위해 고안 되었기 때문에 실패, 실망 및 실망으로 의료 종사자를 보냈습니다. 정의되고 관리 가능한 일련의 안전 습관 주위에서 탁월한 성능을 발휘하도록 제공 업체를 대량 으로 확보하는 데 초점을 맞춤으로써 투자 수익 ()을 극대화 할 수 있습니다. 안전은 환자가 해결책의 일부분에 의존하기 때문에 인식하고 요청하고 사용할 수있는 습관에 초점을 맞추는 것이 더 중요합니다.
더 많은 것을 얻기 위해 덜하기
행동 변화를 전문으로하는 심리학자들은 사람들이 한 번에 하나 또는 두 개의 새로운 행동 습관이나 일과를 해결할 수 있다는 것을 알고 있습니다. 조직의 습관을 확립하는 데에도 마찬가지입니다.
병원 안전 위기가 처음 공개 된 이래로 ( To Err is Human , 1999 참조), 환자 안전 분야에서는 몇 가지 문제점으로 인해 병원 사망의 대부분을 제거 할 수있는 구체적인 전략을 찾아 냈습니다. 그룹으로서 모든 예방 가능한 사망자의 대부분을 손상시킵니다. 이 그룹에는 의료 관련 감염 (예 : MRSA와 같은 슈퍼 박쥐, 무서 발음), 외과 수술 (예 : 잘못된 사람이나 신체 부위의 수술) 및 약물 관리 오류가 포함됩니다.
이러한 일련의 사건을 방지하기위한 전략에는 적절한 손씻기 기술, 점검표 및 이중 점검의 사용과 같은 간단하고 신속하며 실질적으로 비용이 들지 않는 조치가 포함됩니다. 이 사건들은 가장 널리 퍼지고 예측 가능하며 예방 가능한 유형의 환자 유해를 대표하기 때문에 일종의 삼중 체로 생각할 수 있습니다.
예방 가능한 감염, 절차상의 혼란 및 약물 남용의 삼중점은 대중 인식 및 교육 캠페인을 통해 성공적으로 해결할 수있는 문제의 일종입니다.
성공을위한 최고의 희망
의학이나 임상 진료 전달 시스템의 과학이 얼마나 정교 해지더라도 환자 안전을 보장하는 것이 간호사, 의사, 약사, 치료사, 지원 직원 등 수백만 명의 사람들 사이에서 간단한 안전 습관을 형성하고 유지하는 기능을하는 것은 피할 수없는 현실입니다. 그리고 매일 환자의 삶에 영향을 미치는 사람들. 안전 습관을 보여야하는 사람들의 폭과 양은 통일되고 직접적이며 관리하기 쉬운 접근법을 요구합니다.
우리 앞에 놓인 작업은 계급이나 역할에 상관없이 모든 사람이 이해할 수있는 패러다임을 요구하며 병원, 공중 보건 및 사회 전체의 노력을 통합합니다.
그들이 할 수있는 범위 내에서 건강 관리 제공자와 소비자는 건강 관리의 현재 안전 이벤트 트 렉타 (triecta)를 제거하기위한 역할과 책임을 알고 실행해야합니다. 이러한 반복적 인 심각한 안전 이벤트를 제거 할 수있는 안전 습관에 대한 책임 성을 구축하는 것은 제공자가 환자에게 책임을지는 한편 환자가 의료기관의 결실을 관찰 할 때 말하도록 준비하는 데 더 큰 의미를 부여하는 데 달려 있습니다.
의료 서비스 제공자의 행동을 바꾸기 위해서는 환자 주변의 행동에 영향을 주어야합니다. 병원 안전을 사내 문제로 취급 한 이유가 무엇이든, 거리에이 문제를 제기 할 때입니다. 불필요한 의료 사고로 자신과 다른 사람들을 어떻게 보호 할 준비가 되었습니까?