What : A Look과 비교 : Second Look

어제, 나는 의학에 대한 관심이 높아짐에 따라 의사가 자신의 능력을 향상시키지 못하는 한 사람을 돕기 위해 치료해야하는 환자의 수를 늘리는 것에 대해 논의했다. 그 맥락에서, 나는 정신 약물학과 심리 요법을 잠시 훑어 보았다.

이 글은 많은 사려 깊은 반응을 이끌어 냈습니다. 이제 독자의 의견에 대한 정책이 있습니다. 나는 그들에게 대답하지 않는다. 사실이 블로그에 기고하기 위해 서명했을 때, 계약서에 명시된 조건 중 하나는 슬레이트가 "싸우는 것"에 자신을 포함시킬 것으로 기대되지 않는다는 것입니다. 나는 유혹을 받기를 원하지 않았습니다. 새로운 영역을 개척하는 데 같은 시간을 할애 할 수있을 때 자신을 정당화하십시오.

게다가, 나는 단순한 지점을 명확하게 만들기 위해 얼마나 많은 공간과 노력이 필요한지 압니다. 블로그는 필연적으로 "빠르고 더러운"것입니다. 세계에서 가장 좋은 의지로 독자는 블로그 기고가를 오해 할 수밖에 없습니다. 또한 현대 정신 의학의 가정을 주로 받아들이는 사람들과 표출 된 불신의 태도에서 비롯되는 도전에 대처하기 위해 그렇게 깊고 넓지 않은 사람들 사이의 구분은 내 자신의 가정을 끊임없이 반복해야 할 것입니다.

그것들은 이미 논쟁중인 영역의 많은 부분에 걸쳐있는 내 책에 놓여 있습니다. 예를 들어, Prozac 듣기 (Listening to Prozac)에서 "진단 브래킷 크리프 (diagnostic bracket creep)"에 대해 걱정합니다. 의료 카테고리가 확장되어 어떤 치료법이 영향을 미칠 수있는 경향을 나타냅니다. 우울증에 대항하여 나는 우울 장애의 원인 정의에 대한 연구 결과를 토대로 우울 장애의 현재 정의에 대한 장점을 설명합니다. 나는이 대조적 인 위치가 양립 할 수 있다고 생각한다. 그러나 글쓰기 경력을 통해 나타나는 여러 관점을 블로그에 표현하는 것은 어렵습니다.

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즉, NNT (Number Need to To Treat) 자료를 너무 빨리 사용했다고 생각합니다. 스레드가 너무 많았으며 음색이 항상 분명하지는 않았습니다. 그래서 나는 주제로 돌아가려고 노력할 것입니다 – 그리고 여기, 나는 이전 기사와 거기에서 시작하기 위해 잘 할 수있는 함께하는 코멘트를 아직 보지 않은 독자들에게 제안 할 것입니다.

내 주제 중 하나는 정신과가 다른 의약보다 다른 기준에 너무 자주 개최된다는 것입니다. 의사가 finasteride를 치명적인 전립선 암 예방제로 사용하고 일부는 그 방향으로 향하는 것처럼 보이는 경우, 환자는 간접적 인 데이터에 근거하여 그렇게 할 것입니다. 인과 관계 체인에서 한 링크에 영향을 미치는지 여부에 따라 최종 결과가 변경되는지 여부는 거의 알 수 없습니다. 예를 들어 의약품을 통해 콜레스테롤을 낮추면 수명이 늘어나는 지 여부는 거의 알 수 없습니다. 무증상 남성에게 주어진 finasteride가 생명을 구할 수 있다는 생각은 근거가 없으며 일부 사실과 이론이지지를 제공합니다. 그러나 그것은 투기 적입니다. 타임지 기자가 지적했듯이, 비판적 실험은 결코 수행되지 않을 것입니다. 그것은 너무 비싸며, 완성 될 때까지 현장은 완전히 다른 개입에 관심이있을 것입니다. 의학은 "경험적 과학"이며, "경험적"은 부분적으로 경험적 증거에 의해서만 유도된다는 것을 의미합니다.

다른 전문 분야에서 제공되는 넓은 여유에 비추어 정신 질환으로 인한 사망을 예방하기위한 방법으로 약물 치료 나 심리 요법 (이 경우에는 활동중인 환자)에 대한 아이디어를 가지고 노 려했습니다. 놀이는 효과적인 단어입니다. 나는 통계를보고 있었다. 나는 결론에 도달하지는 못했지만 필자는 finsteride 모델에서 그 근거 (사망률)만으로 치료를 정당화 할 수있는 일련의 가정들을 조합 할 수 있다고 제안했다. 이 워크 스루는 순수한 공상이었다. 나는 "야생 투기"와 "백 투 더 포스 추측"과 같은 표현으로 많은 것을 나타내려고 노력했다. 내가 말했듯이, 가장 중요한 점은 정신과 의사가 항상 더 좋아지기를 원하지만, 불완전한 도구조차도 편안하게 맞을 수 있다는 것이다 의료 용구.

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우울증이나 공황 불안의 에피소드에 대한 급성 치료의 문제는 다른 문제이며, 한 독자가 지적한 것처럼 다른 고려 사항이 적용됩니다. 나의 주요 예에서, 나는 효능에 대한 겸손한 척도를 사용하려고 시도했다. 능동적 개입의 경우 55 %, 위약의 경우 35 %였다. 이 숫자를 고르려는 나의 의도는 완전히 논쟁의 여지가 없어서 독자가주의를 산만하게하지 않고 우리가 수학에 착수 할 수있게하는 것이 었습니다. 나는 다섯 명의 NNT와 같은 인물을 충격적으로 본다. 나는 정말로 내 환자의 80 %에게 거의 도움이되지 못한다. 그러나 다시 한번, 그들은 많은 의학이 받아 들여야 만하는 것과 일치합니다.

뉴 잉글랜드 저널 오브 메디신 (New England Journal of Medicine)의 켈러 (Keller Serzone)와 CBT (Monograph of Monograph)에 관해서, 나는 병합 치료의 결과가 비정상적으로 높다는 데 동의한다. 그것이 내가 선택한 이유입니다. 대표가 아니며 (무 비판적으로 받아 들여지기를 바라지는 않지만) 극단을 구분하기 위해서입니다. 위약 문제에 대해 공평하게 대처하기 위해 연구에서 기인 한 회복율을 제쳐두고 다시 35 %의 수치를 사용했습니다. 저는 우리가 최고의 성과를 거두었다고하더라도 우리가 환자의 절반 만 돕는다고 말하고 싶습니다.

학부모가 NEJM 조항에 결코 익숙하지 않은 한 가지 이유는 네 파조 돈이 환자들에게 도움이되지 않는 약물이라는 사실을 발견했기 때문입니다. 마약이 시장에서 철수했을 때 나는 한 환자를 퇴원시켜야했을지도 모른다. 아니면 그렇지 않을 수도 있습니다. 내가 네파 조돈에 아무도 없었던 것 같습니다.

그러나 독자들의 의견은 거의 항상 약물 치료에 관한 것이 흥미 롭습니다. 연구를 마친 환자 중 단지 52 %만이 약물없이 투여 된인지 행동 치료 (CBT)를 잘했다. 이 연구에서 시작된 모든 사람들을 보면 48 %만이 만족스러운 결과를 얻었습니다. 위약에 대한 응답률이 35 %라고 가정하면 심리 치료를받는 환자의 87 %가 전문 지식을 포기할 것이라고 결론 내릴 수 있습니다. 그리고 한 독자가 제시 하듯이, 반응의 기준은 관대합니다. 증상 부하가 절반이지만 여전히 우울증이있는 환자는 자격이 있습니다. 감량 요법 (10 주 또는 12 주에 우울증이없는 것을 의미 함)은 심리 요법에서 33 %였다. 따라서 문학에서 가장 낙관적 인 연구 중 하나는 약물 치료가 없다면 CBT의 불확실성으로 볼 수 있습니다. CBT가없는 약물은 거의 없습니다.

저의 가장 오래된 저서에서 저의 첫 번째 저서 <참여의 순간>은 지적한 비판을 담고 있습니다. 일반적으로 수행되는 결과 연구에 불편 함을 느끼고 있습니다. 대표성이없는 환자 그룹, 수동 유도 심리 치료법 및 엄격한 약물 투약 일정이 주어지면 연구가 많은 이점을 발견한다는 것은 놀라운 일입니다. (대부분의 임상의와 마찬가지로 나는 사무실에서하는 일의 유용성이 이러한 서투른 연구가 제시하는 것보다 더 크다는 믿음을 떨칠 수 없다.) 여전히 정신 건강 치료를위한 공식적인 정당성은 받아 들여지는 것과 일치하지 않는다. 의학의 많은 부분에서. 비평가들은 달성 할 수있는 것보다 더 확실한 것을 찾고있을 수 있습니다. . . 그러나 내가 썼던 글은 치료를위한 사례를 만드는 것에 관한 것이 아닙니다. 토론중인 측정 지표의 냉정한 효과에 관한 내용이었습니다. 가장 낙관적 인 연구 결과에 따르면 의사의 능력은 제한적입니다.

후에 고려해야 할 사항 : 이제 독자의 의견에 반응하지 말고, 자극하는 사람까지도 면제 해 달라는 요청을 받았습니다. 내 글에서 나타나는 것은 밀도가 높고, 타원형이며, 이전보다 더 선명하지 않습니다. 나는 블로그의 본질에 대한 나의 이전 글을 다시 읽어야 할 필요가 있음을 안다. 그래도 의견을 모으는 모든 이들에게 감사드립니다.