의사들은 왜 과다한 처벌을합니까?
의사가 행동을 바꾸게하는 방법
의사가 대중의 신뢰를 잃어 가고 있습니까? 어떤 최근의 뉴스 보도는 의사를 신뢰하지 않는다는 생각이 상대적으로 널리 퍼지고 있음을 시사합니다. 이것이 사실 일 수도 있고 아닐 수도 있지만, 의사의 판단이 위축 될 수있는 다양한 방법에 대한 최근 몇 년간의 논의가 증가한 것은 확실합니다.
최근 몇 개월 동안, 현재의 오피오이드 중독과 과다 복용 위기에서 의사가 수행하는 역할에 대해 특별한주의가 기울여 왔습니다. 우리를 비롯한 많은 사람들은 오피오이드 위기가 극도로 복잡하고 단순하고 단순한 원인이 확인되어야한다. 이것은 확실한 사실이지만 의사의 행동이이 위기의 발전에 중요한 역할을했으며 그것이 계속 진화하는 방식에서 핵심적인 역할을 계속할 것입니다.
의사가 오피오이드 위기를 전적으로 책임지는 것은 아니지만 이러한 약물에 대한 과잉 처방 패턴이 있다는 것은 사실입니다. 이 행동이 지속되는 이유와 그에 대한 조치를 검토하기 전에 비난을 가하는 개념은 행동을 과잉 작성하는 경우에도 도움이되지 않는다는 점을 지적하고자합니다. 이러한 행동은 또한 복잡하고 조직적인 원인을 가지고 있으며, “결함”에 대한 아이디어는 이러한 토론의 초점이되어서는 안됩니다.
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“잘못”을 제쳐 놓고, 우리는 오피오이드의 과잉과 비교적 일반적인 의사의 실수, 항생제의 과다 복용 사이의 유사점을 볼 수 있습니다. 그렇다면 왜 의사들은 과대 평가 하는가? 그 이유는 다양하고 복잡합니다. 항생제의 경우 의사는 종종 항생제를 제공하라는 환자의 압력을 느끼고 항생제에 반응하지 않는 질병에 대해 자주 처방하는 주된 원인이라고 판단합니다. 환자에게서 오는 동일한 현상이 불필요하거나 과도한 오피오이드 처방에 대한 동기 부여의 일부가 될 수도 있습니다.
의사는 다른 사람과 마찬가지로 소셜 네트워크에서 다른 사람들의 행동에 민감합니다. 이러한 이유로 우리는 종종 특정 소셜 네트워크 내에서 매우 유사한 의사 결정과 행동을 보게됩니다. 이 현상은 다트머스 헬스 케어 프로젝트의 일환으로 1970 년대에 수행 된 훌륭한 연구의 결과로 밝혀졌습니다. 이 연구들은 건강 관리 실천에서 “작은 영역 변이 (small-area variation)”라고 불리는 현상을 확인했는데, 이는 유사한 공동체의 의사들이 즉각적인 주변 환경의 습관과 습관을 기반으로 치료 결정을 내리는 것을 말합니다. 이 연구 결과는 의사의 행동이 사회적 신호에 영향을받으며 항상 증거, 모범 사례 또는 지침의 영향을받지는 않는다고 제안합니다. 항생제와 오피오이드 처방의 패턴이 이와 비슷한 종류의 소셜 네트워크 효과를받을 가능성이 높습니다.
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특히 오피오이드의 과잉 처방의 경우, 의사가 이러한 행동을 지속하는 몇 가지 독특한 체계적이고 문화적인 이유가 있습니다. 일부 사람들은 의학이 지난 수십 년 동안 고통을 인식하는 방식에서의 문화적 변화가 오피오이드 전염병에 기여했으며, 특히 의사들이 만성 통증을 관리하기 위해 오피오이드에 과도하게 의존하고 있다고 주장했습니다. 어떤 시점에서, 조직화 된 의학은 “모든 고통은 치료할 수있다”는 견해를 표명하기 시작했다.이 관점에서, 환자의 주관적인 통증 경험은 의사가 전통적인 치료 방식, 특히 약을 사용하기로 결정한 것을 지배한다. 그것은 환자가 결정한 중요한 통증을 평가하고 궁극적으로 완전히 제거하는 의사의 의무의 일상적인 부분으로 간주되었습니다. 이러한 종류의 접근법은 경미한 불편 감을 겪는 환자에게 약으로 치료해야한다는 목표가되고, 목표는 완전히 고통이 없어야한다는 상황이 될 가능성이 높습니다. 사실, 통증을 완전히 제거하는 것은 거의 불가능합니다. 그렇게하면 오피오이드가 과도하게 투여 될 수 있습니다.
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동시에 다양한 구조적 요인으로 인해 의사는 통증 관리에 대해 교육을 제대로받지 못했고 개별 환자가 중독성이 강한 약물로 진통제를 처방해야하는지 완전히 평가할 시간이나 인센티브가 없습니다. 의사는 아편 제 처방, 의대 및 계속 교육 프로그램에 대한 대안을 포함하여 통증 관리에 대한 교육을 거의받지 못합니다. 또한 극도로 단편화 된 의료 시스템에서 의사 소통이 제대로 이루어지지 않으면 오피오이드를 투여하지 말아야하는 환자가 환자를 구할 수있는 상황으로 쉽게 이어질 수 있습니다.
의사는 많은 오피오이드 처방이있는 응급실 (ED)에서 환자의 통증을 평가하고 의존성 및 중독의 위험을 이해할 시간이 거의없는 경우가 종종 있습니다. 실제로 ED 의사는 가능한 한 많은 환자를 볼 엄청난 압박을 받고 있으며 환자가 제공하는 보육의 질보다는 환자의 수에 따라 종종 평가됩니다. 환자는 진통제를 출발 할 때 만족감 조사를 작성하라는 요청을 받는다. 환자의 고통이 해결되고 해결되었는지에 대한 질문을 포함한다. 의사는이 설문 조사에서 얻은 점수에 부분적으로 근거하여 평가되기 때문에, 그러한 질문은 강력한 진통제를 과대 선전하는 인센티브를 제공합니다. 통증 치료를위한 약의 필요성, 의사의 통증 관리에 대한 교육 부족, 의료 시스템의 붕괴, 의사에 대한 시간 압박 등을 포함한 이러한 모든 요인들이 모여 광막 한 기회를 만들어 냈습니다 opioids의 overprescription.
제약 회사는 또한 의사가 처방하는 것에 영향을 미칩니다. 많은 의사들이 마약 제조사로부터 선물과 돈을받으며, 이로 인해 환자들에게 아편 제제를 처방 할 가능성이 높아집니다.
우리는 오피오이드 위기를 다루는 방법과 문제가있는 의사 의사 결정의 패턴을 알아야 할 필요가있는 모든 것을 알지 못하는 반면, 잘 작동하지 않는 것에 대해서는 조금 알 수 있습니다. 일반적으로 퍼즐의 한 부분만을 다루는 매우 좁은 접근 방식은 꽤 비효율적 인 경향이 있습니다. 이런 종류의 접근법은 오피오이드 처방에 대한 가이드 라인과 법칙을 검토하고 통증 관리의 대안적인 형태에 대한 증거를 검토하는 연습중인 의사를위한 짧은 지속적인 교육 과정을 포함하는 경향이 있습니다. 이러한 프로그램은 지식과 때로는 행동에 단기간에 긍정적 인 영향을 미치는 경향이 있지만, 일반적으로 교육에만 적용하면 제한적인 영향을받는 경향이 있습니다. 이는 다양한 인구 집단의 다양한 행동에 걸쳐 사실입니다. 일반적으로 단순히 사람들을 교육하는 것, 특히 단기 활동 인 경우, 영원한 행동 변화의 방식으로 멀리 가지 않습니다. 행동을 변화시키는 데 교육이 필요한 경우도 있지만, 거의 충분하지 않습니다.
마찬가지로, 의료 지침을 변경하는 것은 종종 필요하지만 충분하지 않습니다. 가이드 라인의 변경은 적어도 단기간에 의사의주의를 끌기 때문에 특정 문제에 대한 광범위한 증거 자료를 알 수있게합니다. 제한된 수의 경우, 가이드 라인은 실제로 변경 사항을 생성하기에 충분할 수 있지만, 대부분은 새로운 가이드 라인을 도입하는 것이 의사의 행동에 광범위하고 큰 변화를 일으키지는 않습니다. 가이드 라인은 퍼즐의 중요한 부분 일 수 있지만, 장기적인 행동 변화에 촉매제가 아닌 변화의 원동력으로 가장 유용합니다.
폭 넓은 행동 변화는 일반적으로 새로운 가이드 라인과 교육을 제공하는 것 외에도 특정 종류의 결정과 행동으로 이어지는 근본적인 인센티브와 동기를 다루는보다 심층적이고 종합적인 종류의 개입이 필요합니다. 항생제의 과잉 처방을 줄이려면 소셜 벤치마킹 접근법이 비교적 잘 작동하는 것으로 보인다. 일부 연구에 따르면, 높은 처방전자가 자신의 동료와 비교하여 이상 치라고 말하면 처방 율이 현저하게 떨어지는 것으로 나타났습니다. 또한 일종의 공개 책임을 요구하는 것도 효과가있는 것으로 보인다. 한 연구에서 처방자는 다른 의사가 이용할 수있는 의료 기록의 가이드 라인을 준수하지 않은 항생제 처방에 대한 정당성을 제시해야했습니다. 이런 종류의 “대중”정당화에 들어가야한다는 요구는 의사의 처방 행동을 현저히 감소시켰다.
opioid 처방에 대한 비슷한 치료법이 더 많이 시행 될 것입니다. 또한 오피오이드가 오랜 기간 통증을 완화하지 못하는 환자에게 더 낮은 시작 용량 또는 점감 용량으로 미리 채우는 것을 포함하여 전자 의료 기록에 구현 된 “뾰족한”접근 방식은 오피오이드의 속도를 억제하기 위해 작용할 것으로 보인다 처방전.
행동 개입은 매우 중요하지만, 충분하지는 않습니다. 행동 개입은 중요한 구조적 및 정책 수준의 변화가 수반되지 않는 한 오피오이드 위기에 큰 영향을 미치지 않을 것입니다. 여기에는 “고통에 대한 알약”문화를 줄이고 환자가 다른 방식으로 고통을 관리하는 데 도움이되는 상담을 제공하기위한 간호사가 관리하는 환자 교육 프로그램과 같은 것들이 포함됩니다. 의료 시스템 내의 통신 시스템 또한 개선되어야합니다. 예를 들어 새로운 아편 계 약물 처방전에 앞서 국가 수준 처방약 모니터링 프로그램 (PDMP)의 사용을 의무화하는 것은 남용 기록을 가진 환자에게 오피오이드를 부주의하게 처방하는 것에 대한 필수적인 보호 수단이 될 수 있습니다. 49 개 주에는 PDMP가 있지만, PDMP를 확인하는 것은 자발적입니다. 인센티브를 변경하고 특히 응급실에서 환자와 더 많은 시간을 환급하면 학대의 역사가있는 환자가 새로운 처방전을받지 못하게되고 환자가 중독되는 것을 막을 수도 있습니다. 환자 만족도 설문 조사에서 통증 치료에 관한 질문을 삭제하면 불필요한 오피오이드 처방을 줄일 수 있습니다. 마지막으로, 아편 제와 관련된 제약 회사의 처방 자에게주는 선물 및 지불은 영구적으로 금지되어야합니다.
opioid 위기만큼 복잡하고 보편적 인 문제는 솔루션이 단순하지 않을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고이 의사를 지원하기위한 적절한 구조 및 정책 변화와 더불어 의사는 매우 유망한 행동 중재 조치를 취함으로써이 국가적 비극에 커다란 변화를 가져올 수 있습니다.
