오늘 뉴욕 타임스 는 피터 크레이머 (Peter Kramer)가 쓴 '일요 복습 ( The Review of Antidepressants)'에 실린 평론을 발표했다.
전염병의 해부학 에서 나는 정신병 치료제의 장점에 대해 정직하게 논의 할 필요가 있음을 사회에 환기 시켰으며 그의 에세이에서 Kramer 박사는 최근의 "debunkings"에 대한 반응으로 그의 펜을 사용했다고 제안했다. 약제. 특히 그는 뉴욕 문학 리뷰 (New York Review of Medicine) 의 전 편집장 인 마샤 앤젤 (Marcia Angell)은 "감정적 인 약물은 다음과 같은 전제를 즐겁게 받아 들일 때"지난 달에 일어난 "특히 주목할만한 데비 킹 (debunking)"이라고 지적했다. 편치 않은.' "저의 책 Anatomy of an Epidemic 은 Angell 박사가 검토 한 세 가지 중 하나였으며, 해부학에 저서 썼듯이 우리 사회가 필사적으로 필요로하는 것은 과학이 정신 약물 치료의 장점에 관해 우리에게 말하고있는 것에 대한 정직한 토론이라고 생각합니다. 따라서, Kramer 박사의 에세이를 그 빛으로 바라 보는 것은 가치가 있습니다.
우리가 스스로에게 물어볼 필요가있는 질문은 다음과 같습니다. 과학이 항우울제의 장점에 관해 우리에게 말하고있는 것에 대한 대중의 더 깊은 이해가 있습니까? 아니면 마약의 이미지를 보호하기 위해 과학에 대한 허위 진술에 의존하고 있습니까?
그의 에세이에서 Dr. Kramer는 영국의 Hull 대학의 심리학자 인 Irving Kirsch가 수행 한 연구에 대해 구체적으로 썼습니다. 그는 자신의 저서 The Emperor 's New Drugs (Angell 박사가 검토 한 책)에서 그의 연구 결과를 상세히 설명했습니다. 그는 또한 University of Penn의 심리학자 인 Robert DeRubeis가 2010 년 JAMA 에 발표 한 연구에 대해서도 쓴다.
첫째, Kirsch의 작업과 Kramer 박사의 검토.
황제의 신약
그의 연구에서 Kirsch는 4 개의 항우울제 인 Prozac, Effexor, Serzone 및 Paxil에 대해 식품 의약품 안전청에 제출 된 업계 자금 실험의 결과를 분석했습니다. Kirsch가 지적했듯이, 한 가지 예외를 제외하고이 임상 시험은 연구에 참가한 환자가 심하게 우울한 환자에서 시행되었습니다. Kirsch가 검토 한 35 건의 연구 중 34 건에서 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)에서 환자의 평균 baseline 점수가 23 이상이었는데, 이는 매우 심한 우울증의 특징이었습니다.
제약 회사가 임상 시험에 매우 우울한 사람들을 등록하려고하는 한 가지 이유는이 환자 그룹에서 약이 대부분 위약에 비해 유익하다는 것을 알기 때문입니다. FDA가 의약품을 승인하면 제약 회사는 약품이 해당 인구 집단에 효과적인지 여부와 관계없이 가벼운 우울증 환자에게 판매 할 수 있습니다. 대부분의 SSRI 임상 시험에서 환자는 HDRS에서 최소 20 점의 기준점을 가져야 했으므로 경도에서 중등도의 우울증 환자는 명시 적으로 제외되었습니다.
4 가지 약물에 대한 FDA 데이터를 검토 한 결과 Kirsch는 약물 치료를받은 환자의 증상이 HDRS에서 9.6 포인트 감소한 반면 위약 그룹에서는 7.8 포인트 감소한 것으로 나타났습니다. 이것은 단지 1.8 점의 차이 였고 영국 국립 임상 연구소 (National Institute for Clinical Excellence)는 해밀턴 척도에서 "임상 적으로 유의 한 이득"을 나타 내기 위해 3 점 마약과 위약의 차이가 필요하다고 이전에 결정 했었다고 Kirsch는 발견했다. 매우 심하게 우울한 환자들 – 기본적으로 HDRS 점수가 28 점 이상인 사람들 – 임상 적으로 중요한 이점을 제공함.
Kirsch는 그의 저서 31 페이지에 다음과 같이 적었습니다. "초기 우울증 점수 (즉, 임상 시험이 시작되기 전에 환자가 얼마나 우울했는지 측정)에서, 우리가 알아 차린 첫 번째 사실은 시련 중 하나를 제외한 모든 것이 수행되었음을 나타냅니다 '매우 가혹한'우울증 범주에 속하는 환자들과 . . 즉, 약물과 위약 사이의 임상 적으로 의미없는 차이에 대한 우리의 발견은 주로 APA 및 NICE 분류 체계에 따라 가장 심하게 우울증을 앓고있는 환자의 데이터에 기초를 두었습니다. "
Krams 박사의 에세이에서 Krams 박사의 보고서에 비추어 항우울제를 어떻게 방어합니까? 이 지점을 살펴 보겠습니다.
첫째, 그는 Kirsch가 "약물이 가벼운 중등도 우울증에 대한 위약보다 우수한 반면 혜택은 적다는 것을 발견했습니다."물론 Kirsch가 발견 한 것은 아닙니다. Kirsch 박사는 FDA 임상 시험에서 심한 우울증 환자에게 항우울제가 임상 적으로 의미있는 방법으로 위약보다 우월하지 않았다는 사실을 발견했다.
그것은 물론 독자들이 약물의 장점에 대해 심각하게 궁금해하게 만드는 발견입니다. 그러나 Kirsch의 실제 결과에 대해 쓰지 않고, Kramer 박사는 약이 가벼운 환자에서 온건 한 환자에게조차도 작은 유익을 제공하는 방법에 대한 문장을 만들었습니다. 따라서, 그는 항우울제가 이러한 약물을 복용하는 더 큰 우주 환자들에게 이익을 제공한다는 독자들에게 거짓말을하더라도 안심시켜주고 있습니다. 그리고 그 함의는 심하게 우울한 사람들에게는 혜택이 분명히 드러나야한다는 것입니다.
Kirsch 박사의 발견을 잘못 표시 한 Kramer 박사는 "Kirsch 분석의 문제점 -이 단점을 고려한 주요 언론 보도는 없다 – FDA 자료는 경미한 우울증에 대한 질문에 대답하기에 적합하지 않다는 것"이라고 썼다. Kramer는 "시장에 약물을 투여하기 위해 서둘러 달리는 회사는 신속하고 조잡한 시련을 실시 할 유인책을 갖고있다"며 "서둘러 진정한 우울증이없는 과목을 등록하는 경우가 많다"고 설명했다. 우울증이없는 환자들을 대상으로 위약을 투여 한 결과 재판 결과에 포함되는 것으로 나타났습니다.
나는 이것이 숨을 거두었던 단락이라는 것을 고백해야한다. Kramer 박사는 Kirsch의 리뷰가 경증부터 중등도 우울증에 초점을 맞추고있는 것으로 보입니다 (그렇지 않습니다). Kirsch가 FDA 임상 시험에서 약이 약간의 이익만을 제공한다는 사실을 발견 한 이유는 제약 회사가 실제로 우울하지 않은 환자를 등록한다는 것입니다. 심하게 아프다); 마지막으로 그는 우울증이없는 환자가 연구의 위약 대조군으로 끝나면 개선 된 것으로 나타나 위약 반응 군으로 나타난다 고 결론을 내렸다. 위약 그룹의 "개선"이라고 Kramer 박사는 다음과 같이 말합니다. "거짓 약에 대한 신념과 아무 관련이 없습니다. 그것은 모집 과정의 산물이다. "
FDA 승인을 위해 사용 된 업계 자금 재판은 주로 경미한 우울증 환자 또는 전혀 우울하지 않은 환자에서 시행 되었기 때문에 뉴욕 타임스의 기사는 다음과 같이 결론 내릴 수 있습니다. 마약은 위약보다 약간 위력을 나타냅니다. 결과는 실제로 우울했던 환자들과 현저하게 달랐습니다. 또한 이러한 결함이있는 임상 시험에서도 항우울제는 경증부터 중등도의 그룹에서 작은 효과를 나타 냈습니다.
플라시보 세척 및 편향된 시범 설계
이제 Robert DeRubeis와 그의 공동 연구자가 수행 한 Kramer 박사의 연구에 대해 살펴 보겠습니다.
기대되는 바와 같이, 제약 회사는 실제로 위약 반응률을 억제 할 것으로 예상되는 방식으로 임상 시험을 계획합니다. 이는 위약 보행 기간으로 알려져 있으며, 며칠 내지 2 주간 지속될 수 있습니다. 이 연구에 등록 된 모든 환자들 (그들은 이미 항우울제를 제거해야 할 수도 있음)는 단일 맹검 방식으로 위약을 투여받습니다 (조사자는 위약이라고 생각하지만 환자는 그렇지 않습니다). 이 유실 기간에 위약을 투여 한 환자는 연구에서 제외된다. 위약에 반응하지 않는 사람들 만이 시험에 무작위로 배정됩니다. 따라서이 디자인을 사용한 임상 시험은 "약물 대 최초의 위약에 대한 비 반응 인자"로 더 잘 묘사 될 수 있으며, 물론 이것은 최종 결과에서 위약 반응 군의 수를 줄이기위한 설계입니다.
그의 조사에서 DeRubeis는 광범위한 증상 중증도 (따라서 중증 환자)뿐만 아니라 위약 반응을 억제하기 위해 위약 – 유실 단계를 사용하지 않은 임상 시험을 위해 출판 된 문헌을 조사했습니다. 그는 그 기준을 충족시키는 여섯 가지 연구를 찾아 집단 결과를 분석했습니다. "진정한 약물 효과 – 위약보다 우울증 치료제의 이점 – 가벼운, 중등도 및 중증의 기저 질환 증상을 가진 우울증 환자에게는 무시할 수 없을 정도로 존재하지 않았지만, 매우 심각한 증상을 가진 환자의 경우 큰 것으로 나타났습니다. . "
그렇다면이 연구에 비추어 Kramer 박사는 어떻게 "항우울제를 방어"합니까? 다시 한 번 가리켜 보겠습니다.
먼저, Kramer 박사는 광고 호미 넨 공격으로 묘사 될 수있는 최선의 서비스를 시작합니다. 그는 비판가들이 DeRubeis가 원하는 결과를 얻기 위해 DeRubeis가 퍼지 한 미묘한 제안 인 DeRubeis의 수학적 측면에 의문을 제기했다고 말합니다. 그러나 Kramer 박사는 누가 그런 비판을 실제로 제기했는지에 대한 어떠한 정보도 제공하지 않으며, DeRubeis의 수학 기술에 문제가 있다는 증거를 제공하지도 않습니다.
둘째, Dr. Kramer는 DeRubeis 박사는 "약물 치료는 매우 심각한 우울증에 가장 효과적이며 가벼운 우울증에는 약간의 이득이 있습니다"라고 결론지었습니다. Kirsch의 연구에 대한 리뷰에서와 마찬가지로 Kramer 박사는 DeRubeis의 결과. DeRubeis는 "진정한 약물 효과는 경증, 중등도 및 중증의 기저 질환 증상이있는 우울증 환자에게는 무시할만한 것이 아니 었습니다."라고 Kramer 박사가 말하면서 약물이 모든 환자를 스펙트럼을 통해 도움을 준다는 사실을 밝히고 대신 경미한 우울증 더 가혹한 형태를위한 이득.
셋째, Kramer 박사는 DeRubeis가 "의도적으로 위약 효과를 극대화 한"연구를 분석했다. Kramer 박사는 위약 효과를 억제하기 위해 위약을 사용하는 산업계 재원 조업의 편향된 설계를 좋은 디자인이었으며, 위약을 사용하지 않은 여섯 가지 연구가 본질적으로 항우울제에 편향되어 있다고 주장합니다.
Kirsch의 FDA 데이터 검토와 의학 저널에 실린 DeRubeis의 메타 분석 연구는 비슷한 이야기를합니다. 임상 연구에서 항우울제는 경증, 중등도 및 중증 우울증 환자에게 위약보다 임상 적으로 유의 한 이점을 제공하지 못합니다. 그러나 이러한 약물은 매우 심하게 아픈 환자에게 중요한 이점을 제공합니다. 그들의 연구 결과는 출판 된 것과 발표되지 않은 것 모두에 대한 철저한 연구 결과에서 비롯된 것이며 따라서 항우울제의 단기 효능에 대해 과학이 무엇을 말해야하는지에 대한 심층적 인 시각으로 볼 수 있습니다.
그러나 "항 우울증 치료제"를 읽은 독자는 그 사실을 알지 못했습니다. 대신, 크레이머 박사는 자신의 연구를 허위 진술 한 다음 그렇게 한 결과,이 무관심한 방식으로 관련성을 없앴습니다. "결국, 많은 정보가 요약 된 분석은 숫자가 첨부 된 사설로 보입니다."
맹인의 눈을 장기적인 결과로 전환
Angell 박사의 정신 의학적 약물이 "쓸모없는 것보다 나을 것"이 유행의 해부학 (Anatomy of an Epidemic ) 에 관한 것이었고 나의 책에서 항우울제 및 기타 정신병 약물에 대한 장기 결과 문헌을 검토 한 결과였습니다. 장기 결과에 대한 증거는 단기 연구 결과와 매우 다를 수 있으므로 전문의가 항우울제 사용을 "방어"하기를 원한다면 6 개 항생제가 위약보다 우수한 것으로 입증해야합니다. – 주간 예심. 직업은 마약이 장기 결과를 향상시키고 "실제"환자에서 그렇게한다는 것을 보여줄 필요가 있습니다.
Kramer 박사가이 질문에 대해 조명하기 위해 검토 한 두 가지 주목할만한 연구가 있습니다.
2004 년 달라스의 남서부 의료 센터의 탁월한 정신과 의사 인 존 러쉬 (John Rush)는 연구 대상에서 정기적으로 합병증이있는 환자를 배제하기 때문에 더 큰 환자 집단을 대표하지 않는 환자 그룹에서 업계가 자금 지원 한 항우울제 시도가 실시되었다고 밝혔다. 또한, 산업계에서 자금을 조달 한 재판은 단기간에 이루어졌으며,이 두 가지 요인이 함께 증거 기반의 현저한 결핍을 낳았습니다. "개인 또는 공공 부문에서 일상적으로 치료되는 비 정신병 성인 주요 우울 장애를 가진 대표적인 외래 환자의 장기 임상 결과는 아직 명확하게 정의되어 있지 않다"고 Rush는 적었다.
이 결핍을 치료하기 위해 Rush와 그의 동료들은 "실제"환자에서 항우울제 연구를 실시하고 1 년간 추적했다. 이 기간 동안 그들은 환자들에게 "임상 결과를 극대화하도록 특별히 고안된"풍부한 정서적 및 임상 적 지원을 제공했습니다. 이것은 현대 정신 의학이 제공 할 수있는 최상의 치료였습니다.
실제 결과는 다음과 같습니다. 연구 대상 환자의 26 %만이 항우울제 (증상 점수가 50 % 이상 감소한 것을 의미)에 반응했으며, 응답 한 사람의 약 절반만이 시간 길이. 가장 놀랄만 한 사실은 환자의 6 %만이 우울증을 1 년의 재판 기간 동안 완전히 소탕하고 멀리 머물렀다는 것을 알았습니다. 이 "결과는 현저하게 낮은 반응과 완화 속도를 보여줍니다."러쉬가 말했다.
Kramer 박사는 국립 정신 건강 연구소가 자금을 지원 한 STAR * D 임상 시험 결과에 대해서도 논의했을 것입니다. 이것은 지금까지 수행 된 "가장 큰 항우울제 시험"이었고, 1 년 결과가 알려졌습니다. 재판에 입사 한 4,041 명의 환자 중 108 명만이 속행을했으며, 그 후 추적 기간 동안 재판에 잘 머물렀다. 나머지 환자 (전체의 97 %)는 재판에서 재소, 재발 또는 탈락하지 못했습니다.
그러나 일요일에 가장 이메일을받은 뉴욕 타임즈 기사가 된 크레이머 박사 (Kramer 's op-ed)의 장기간 결과에 대한 논의는 없었다. 그 결과 인터넷은 항우울제의 땅에 모든 사람들이 잘 살고 있음을 독자들에게 확신시켜주는 논란의 여지가있는 미국 신문의 두드러진 이야기로 일요일에 울부 짖었다. 이 약은 "정상적으로 작동하며 의사가 처방 한 다른 약물과 동등합니다."라고 Kramer 박사는 썼습니다.
제가 유행병 해부학 (Anatomy of An Epomyemic) 에서 지적했듯이, 우리가 의학 분야에서 겪고있는 진정한 문제는 학계 정신과가 정신 의학 치료에 관해 대중에게 알려주는 것에 정직하지 못했다는 것입니다. 약품을 현명하게 사용하고 증거 기반 방식으로 사용하려면 마약에 관해 과학에서 우리에게 말하는 바가 무엇인지 정직하게 논의해야합니다. 그러나 일요일에,이 논문 "항우울제의 방어"에서, 미국 대중은 또 다른 잘못된 정보를 다루어왔다.
