예측이 예방이 아닐 때
개인이 아닌 인구에 초점을 맞추십시오.
지난 달에 우리는 유명인 자살 2 건과 전문가, 언론 및 대중이 마침내 자살에 집중할 수 있도록 미국에서 자살률이 증가하고 있음을 보여주는 충격적인 CDC 보고서를 보았습니다. 갑자기 의료 저널, 신문 및 소셜 미디어가 우리의 손에 “자살 유행”이라는 뉴스로 가득 찼습니다. 형제 자살로 사망 한 앤더슨 쿠퍼 (Anderson Cooper)가 주최 한 순조롭게 제작 된 CNN 프로그램은 언론이 자살은 미국에서 끔찍한 문제라는 뉴스를 다루는 가장 좋은 장소 중 하나 일 수 있습니다.
언제나처럼, 우리가 항상 심각한 문제였던 것을 “발견”할 때마다 상황을 더 좋게 만들고자하는 욕구를 잠식 할 수있는 방식으로 중요한 사실을 밝혀주는 경향이 있습니다. 이 경우 우리는 자살 가능성이있는 사람들을 예측하는 대중 매체의 강조가 잘못 될 수 있다고 우려합니다. 공중 보건 공동체 옹호론자로서, 개인 차원에서의 예측보다는 인구 수준에서의 자살 예방이 우리의 주요 목표가되어야한다. 이 초점을 채택하지 않으면 건강 전문가는 이미 자살 위험에 처한 사람들을 치료하는 것을 더 꺼리게 될 것이라고 예측합니다.
자살은 이것이 미국의 중요성을 강조하면서 미국에서 10 번째 사망 원인이된다는 통계를 인용 한 것으로 보인다. 그러나 그 통계를 좀 더주의 깊게 살펴 봅시다. 2014 년 사망 원인 상위 10 위는 다음과 같습니다.
- 심장 질환, 모든 사망자의 23.4 %
- 암 22.5 %
- 만성 하부 호흡기 질환 (예 : 기관지염, 폐기종, 천식), 5.6 %
- 사고, 5.2 %
- 뇌졸중, 5.1 %
- 알츠하이머 병, 3.6 %
- 당뇨병 2.9 %
- 인플루엔자 및 폐렴, 2.1 %
- 신장 질환, 1.8 %
- 자살, 1.6 %
2014 년 614,348 명이 사망 원인 인 심장병으로 사망 한 반면 42,773 명이 자살로 사망했습니다. 이제 우리는 모든 삶이 소중하다는 것에 전적으로 동의하며 42,773 명이 큰 숫자입니다. 여기서 우리의 입장은 자살로 인한 사망을 무시할 수있는 것으로 간주해야한다는 것이 아니라 역학 근거에서 2014 년 미국 사망자의 1.6 % 만 차지한다는 점을 인식해야한다는 것입니다. 통계 학자들은 전통적으로 5 %의 시간은 드물다. 이 기준에 따르면, 자살은 비극적이지만 드문 경우입니다.
모든 사람이 갑자기 자살 예방에 대해 이야기하기 때문에 이것은 중요합니다. 광범위한 인구 수준에서 자살 예방에 대한 공중 보건 접근법이 타당합니다. 그러나 자살은 희소 한 일이기 때문에 치료 시점에서 가능한 모든 자살 사례를 예측하고 예방하는 목표를 쫓는 것은 더욱 어렵습니다.
자살에 관한 두 가지 가정이 일반적으로 있습니다. 하나는 위험에 처한 사람을 예측할 수 있고 다른 하나는 지식을 가지고 개인이 치료로 자살을 시도하는 것을 막을 수 있습니다. 예측과 관련하여 누군가가 자살을 시도하는 위험을 증가시키는 몇 가지 요인을 알고 있다는 것은 사실입니다. 이 정보와 자살을 시도하는 사람들이 일반적으로 우울증, 정신 분열병 또는 약물 사용 장애와 같은 상태를 겪고 있다는 사실을 감안할 때 정신 건강 전문가가 누가 자살 위험에 처해 있는지 예측할 수 있어야한다는 것은 당연한 것입니다. 효과적인 치료법을 마련함으로써 효과적인 치료로 개입하여이를 예방하십시오.
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출처 : Shutterstock
사실 누가 임상의가 자살을 시도 할 것인지를 예측하는 능력은 악명이 높습니다. 로버트 사이먼 (Robert Simon) 정신과 의사가 2002 년에 썼 듯이 “정신과 의사는 어떤 환자가 자살 할 것인가를 확실하게 예측할 수 없다. 자살은 드물다. 자살을 예측하려는 시도는 많은 위양성 및 위음성 결과를 초래합니다. “즉, 우리가 자살을 시도 할 수 있다고 생각하는 대부분의 사람들은 결코하지 않습니다. 정신병으로 고통받는 사람들 중 소수의 사람들 만이 실제로 자살로 죽습니다.
개인 수준의 예방과 관련하여, 거의 모든 전문가는 미국 및 전 세계의 정신 건강 서비스가 부적절하다고 동의합니다. 정신 질환을 앓고있는 많은 환자들은 근거 중심의 정신과 치료에 접근 할 수 없습니다. 연구 결과에 따르면 자살로 사망 한 사람들의 90 %가 정신병으로 사망 한 시점에 정신 장애가 있다는 사실을 알면 사람들이 필요한 치료를 받으면 자살로 인한 사망을 예방할 수 있다고 생각할 수 있습니다. 그러나 슬프게도 선진국에서 우울증 치료율이 증가하더라도 그 어느 때보 다 많은 사람들이 항우울제를 복용하고 있습니다. 자살률은 계속 증가하고 있습니다. 그렇다고해서 우울증이 중등도에서 중증 인 사람들에게 우울증 치료제가 효과가 없다는 것을 의미하지는 않습니다. 오히려 정신 건강 치료를받는 사람들이라 할지라도 일부는 그럼에도 불구하고 스스로를 죽일 것입니다. 좋은 정신 건강 치료는 모든 자살이 아니라 많은 자살을 예방할 수 있습니다.
이 두 가정이 일반적으로 틀린 방식으로 제시된 위험은 개별 정신과 의사, 심리학자 및 기타 정신 건강 전문가가 개인 환자를 치료할 때 어깨에 자살을 예측하고 예방하는 부담을 배치한다는 것입니다. 2018 년 4 월 Scientific American 지 편집자는 자살로 사망하는 상당수의 사람들이 사망하기 직전에 정신 건강 전문가 나 1 차 진료 의사를 보았다고 지적합니다. “그러나 Scientific American 편집자들은”이 근로자들이 심각한 자살 위험에 처한 환자를 식별하는 방법이나 어떤 기술로 생존하는데 도움이되는지를 알 필요가있는 국가 표준은 없습니다. 만약 그렇다면 그 중 일부는 피할 수 있었을 것입니다. ” Scientific American 편집자들은 모든 정신 건강 관리 전문가와 1 차 진료 의사에 대한 자살 위험 평가 및 예방에 대한 의무 교육을 계속 요청했습니다.
교육 및 증거 기반 표준은 모두 좋은 것입니다. 자살 예방에 관해서는 반대 의견을 제시하는 것이 어렵습니다. 그러나 사설은 자살률 상승에 책임이있는 전문성이 부족하다는 것을 암시한다. 이것이 사실이라는 주장을지지하는 증거는 전혀 없습니다. 그리고 자살의 원인으로 그것을 발전시키는 것은 잠재적으로 파괴적인 의도하지 않은 결과를 낳습니다.
심장 마비로 사망 할 위험이 높기 때문에 심한 심장 질환을 앓고있는 환자에게 자신의 수련을 받아들이지 않을 것이라고 말하는 심장 전문의가 있다고 상상해보십시오. 또는 종양 전문의는 “암의 유형은 잠재적으로 치명적이며 죽을 수도있는 환자를지지하지 않습니다.”라고 말하면서, 물론 이것은 어리석은 것처럼 보입니다. 우리는 심장병 전문의와 종양 전문의가 치료하는 많은 환자들이 그들이 치료하는 질병이 사람들을 죽이는 심각한 질병이기 때문에 죽을 것이라는 것을 알고 있습니다. 전문 분야의 의사가 환자 치료에있어 최선의 일을하는 한, 우리는 환자가 굴복 할 때 잘못하지 않습니다.
그러나 우리는 정신병과 자살을 같은 방식으로 대우하지 않습니다. 우울증, 정신 분열병 및 약물 남용이 잠재적으로 치명적인 질병이라는 것을 인정하는 대신, 우리는 정신과 의사와 심리학자가 정확한 예측을 기대하면서 자살 사망에 대한 책임을 지도록합니다. 이로 인해 많은 사람들이 자살 충동이나 계획을 표현하는 환자를 치료하는 것을 거부합니다. 정신과 의사 인 H. Steven Moffic은 최근 “정신과 의사의 경우 우리 환자 중 한명의 자살은 아마도 우리 직업에서 가장 고통스러운 사건 일 것입니다.”라고 언론인 Sulome Anderson은 “많은 정신과 의사들이 만성적 인 자살 환자 치료를 거부합니다. 왜냐하면 자살은 정신 건강 치료 제공자를 상대로 제기 된 소송의 가장 큰 원인이기 때문입니다. 비록 심장 마비보다 자살을 예측하는 것이 훨씬 어렵지만, 우리는 정신과 의사가 그 일을 할 수 있어야한다고 생각하며 그렇게하지 않으면 사람들을 위험에 처하게한다고 생각합니다.
이 문제는 정신 질환에 대한 더 나은 치료법을 찾기 위해 수행 된 연구로 확대됩니다. 새로운 항우울제를 테스트하는 많은 임상 시험에서 자살 충동이나 자살 위험이있는 환자는 제외됩니다. 이 연구를 후원하는 제약 회사는 누군가가 실험 약을 시험하는 중에 자살로 사망 한 경우에 책임 리스크를 원하지 않습니다. 즉, 실제로 어떤 약물이 자살 위험을 감소시킬 수 있는지에 대한 엄격한 임상 실험 데이터는 없습니다. 리튬 및 클로자핀과 같은 두 가지 정신 약물 만이 자살 위험을 감소시키는 것으로 나타 났으며 특히 항우울제도 아닙니다. 다행히 FDA가 최근 항우울제 임상 시험에서 자살 성 환자를 포함 할 수있는 새로운 지침을 제안함에 따라 이러한 상황이 바뀔 수 있습니다. 그러나 제약 회사가 새로운 지침을 가지고도 그렇게 할 것인지 여부는 불확실합니다.
예측을 향상시킬 수있는 몇 가지 유망한 연구 결과가 있지만, 임상 사용을위한 준비가되어 있지 않을 수는 없습니다. 우리가 대신해야 할 일은 정신 건강 전문가에게 자살로 사망 할 사람을 알 수 없기 때문에 자살 위험에 관계없이 정신병 환자를 최선의 능력으로 치료하기를 바랍니다. 이 환자 중 일부는 비극적으로 피할 수 없을 정도로 죽을 수도 있음을 알고 있습니다. 우울증은 심장 질환이나 암과 마찬가지로 잠재적으로 치명적인 질환이며 모든 사망이 예측되거나 예방 될 수있는 것은 아닙니다.
임상의에게 자살을 시도 할 사람을 분류하기 위해 부담을 가하는 것이 아니라, 자살 예방 분야의 전문가들, 예를 들어 CDC의 전문가들은 점차 공중 보건 접근법을 강조합니다. 개별적으로 자살을 예방하는 것은 거의 불가능하지만 인구 기준으로 자살률을 낮출 수있는 여러 가지 방법이 있습니다. 여기에는 교량과 고층 빌딩에서 뛰어 오르는 것을 막기위한 장벽 마련, 총기류와 아편 제와 같은 치명적인 수단에 대한 접근 제한, 학교에서의 정신 건강 교육 프로그램 개발 등이 포함됩니다.
미국의 자살 율은 놀라 울 정도로 높은 속도로 상승하고 있지만 자살은 드물다. 심각한 정신 질환을 앓고있는 사람들을 치료하는 정신병 의사와 심리학자를 두려워하지 않도록 환자가 죽을 까봐 두려워하므로주의해야합니다. 오히려 우리는 개별적으로 예측 한 것이 자살 예방의 증거 기반 방법이 아니라는 것을 그들에게 안심시켜야합니다. 고통받는 사람들이 자살 위험에 관계없이 고품질의 정신 건강 서비스를 이용할 수 있도록 보장하는 것이 훨씬 더 도움이 될 것입니다.
