데이비드 힐리 (David Healy) 영국 정신 의학 연구소 비서관은 항우울제 시대, 정신 약물학 창조, 매니아 양극성 장애의 역사에 관한 매혹적인 신간 서적 등 120여 편의 기사 및 14 권의 저서를 집필했습니다. 마약 제조 회사의 관행에 대한 그의 비판은 정신과와 약리학의 동료들과의 확답을 만들어 냈습니다. 동시에, 학문 연구자이자 임상의로서의 탁월한 전문성은 영미 정신 의학의 패턴과 문제에 대한 독특한 시각을 제공합니다. 그는 최근 양극성 장애의 증가하는 보급 및 확대 된 정의에 관한 여러 가지 질문에 대답하기로 동의했습니다.
당신의 신간 서적에서 다루는 내용 중 일부 Mania : 양극성 질환의 짧은 병력은 질병에 관한 상당한 양의 "생물 구조"입니다. 특히 어떤면을 염두에 두시겠습니까?
Biomythology는 널리 사용되는 표현 인 psychobabble 에 대응하기 위해 1999 년에 작성한 용어 인 ' 생물학적 장애'와 관련이 있습니다. Biobabble은 기분 장애, ADHD 및 불안 장애의 핵심에 있다고 말 해지는 세로토닌 수치의 감소와 화학적 불균형과 같은 것을 말합니다. 이것은 프로이드 이론이 정신 역학 질환의 핵심이라고 말한 리비도의 변형이라고 생각되는 신화처럼 보입니다.
리비도와 세로토닌이 진짜 일 때,이 용어가 정신 분석가와 심리학자에 의해 한 번 사용 된 방식 – 특히 대중 문화에 스며 든 방식 -은 기본 세로토닌 수준 또는 측정 가능한 화학적 불균형 또는 리비도 장애와 관련이 없습니다. 놀랍게도 이러한 용어가 대중 문화에 얼마나 빨리 흡수되었는지, 너무나 많은 사람들이 자신의 세로토닌 수치가 부적절하거나 불쾌감을 느끼면 파문을 당하면서 얼마나 광범위하게 받아 들여지고 있는지를 알 수 있습니다.
양극성 질환의 경우 biomyths 기분 안정화의 아이디어에 중심. 그러나 약물로 기분이 안정화된다는 증거는 없습니다. 사실, 뇌의 기분 센터에 대해 이야기하는 것이 이치에 맞는지 분명하지 않습니다. 사람들에게 마약을 투여하는 것을 목표로하는 신화의 또 다른 부분은 이것이 아마도 신경 보호적인 것으로 추정된다는 것입니다. 그러나 이것이 사실이라는 증거는 없으며 사실이 마약은 뇌 손상을 초래할 수 있습니다.
오늘날 "현상"에 대한 우리의 이해는 현상의 초기 개념과 어떻게 다른 것입니까?
양극성 장애 자체는 다소 신화적인 존재입니다. 지금 사용 된 용어는 사람들이 우울증이나 조증 중 어느 하나의 증상으로 입원해야하는 고전적인 조울병 – 우울병과 거의 관련이 없습니다. 현재 "양극성 장애"라는 제목 아래 분류 된 문제는 1960 년대와 1970 년대에 "불안"으로 불리고 진정제로 치료되거나 1990 년대에 "우울증"으로 분류 될 수있는 문제와 유사하며 항우울제로 치료했다.
우리는 1990 년대에 아이들을위한 심리 치료 적 치료 모델에서 약물과 관련된 약물에 이르기까지 어떻게 그렇게 빠르게 변화 했습니까?
이 변화의 핵심 요소는 운영 기준의 가용성이었습니다. 이들은 1980 년 정신 지체 진단 및 통계 매뉴얼 제 3 판 DSM-III 에 소개되었습니다. 그 아이디어는 심리 치료사와 다른 한편의 신경 과학자 사이의 격차를 좁히는 것이 었습니다. 두 진영이 모두 환자가 우울증에 대한 9 가지 기준 중 5 가지를 충족시킬 수 있다면, 문제를 일으킨 것에 대한 견해가 같지 않았더라도 적어도 환자 그룹은 동질성이 있다고 기대할 수있었습니다.
그러나 여전히 임상 적 판단을위한 장소가 있다고 가정했기 때문에 우울증에 대한 9 가지 기준 중 5 가지를 만났지만 독감이나 임신 중이었던 환자는 우울증보다는 임신으로 진단됩니다. 그러나 회사 마케팅과 인터넷의 출현으로 인해 임상 적 판단이 훼손되었습니다. 인터넷에 접속하거나 제약 회사의 물질에 직면 한 환자들은 이제는 장애에 대한 기준을 충족시키는 것을 쉽게 발견 할 수 있으며, 장애가있는 것과 동등하지 않다는 것을 말하는 사람이 거의 없거나 없습니다.
극단적으로, 나는 고도의 사회 경력을 가진 환자들이 내게 와서 그들이 인터넷에 있었기 때문에 그들이 아스퍼거 증후군을 갖고 있다고 생각한다고 말하면서, 사실상 정의에 의해 그러한 기준을 충족 시킨다는 것을 알게된다. 사람은 아스퍼거 증후군을 가질 수 없습니다. 임상 적 판단이 없으면 생물학적 옵션과 약물 솔루션에 대한 불이행이 있습니다. 기준은 지질 수준의 측정이 스타틴이 해답이라는 문제를 일으키는 것과 똑같은 방식으로 마약이 너무 자주 대답하는 문제를 만듭니다.
수술 적 기준은 의료 당국의 특정 손실과 상호 작용합니다. 오늘 의사가 환자에게 "15-20 년간의 경험을 토대로 PTSD가 없다"고 말할 수는 없습니다. 그녀는 "우리는이 대화를 계속할 필요가 없습니다. 의학 교육을 받았고 15 년간 임상 경험을 쌓았다면 다시 찾아 오십시오. "
의사는 인기있는 문화권에있는 자료의 수준에서 환자와 관계를 맺어야하며 그녀가이를 시도 할 때 그녀는 주인 인 제약 회사 마케팅 부서에서 이러한 자료를 매우 능숙하게 배치하는 것에 반대합니다 그들의 관심사에 맞게 더 넓은 문화를 채우고
1990 년대 중반, 기분 장애의 약 절반이 우울증보다는 양극성 장애로 재정의되었습니다. 극적인 전환점을 고려한 이유는 무엇이라고 생각하십니까?
관점의 변화를 가져온 1990 년대 중반의 핵심 행사는 기분 안정제 인 Abbott의 Depakote 마케팅이었습니다. 그 전에는 기분 안정화의 개념이 존재하지 않았습니다. 인기있는 TV 시리즈에서 Buffy the Vampire Slayer가 시즌 5에서 새로운 누나를 갖게되는 것을 받아 들일 수는 있지만, 우리는 모르는 사이에 학계에서 이런 일이 일어날 것을 기대하지 않습니다.
Abbott 및 항 경련제 및 항 정신병 제를 시판하기 위해 악 대차에 뛰어든 다른 회사의 기분 안정화 도입은 사실 Buffy가 새 누이를 얻는 것과 상당히 유사했습니다. 기분 안정화는 1990 년대 중반 이전에는 존재하지 않았습니다. 이전 참고서 및 저널에서는 찾을 수 없습니다. 그러나 그 이후로 우리는 향정신성 약물에 관한 모든 책에 기분 안정제를위한 섹션을 가지고 있으며, 연간 수백 편의 기사를 통해 제목에 기분 안정화를 제공합니다.
같은 방식으로 Abbott와 양극성 장애를위한 릴리 (Lilly) 마케팅 Zyprexa와 같은 다른 회사들은 조울병 우울병을 재 설계했습니다. 1980 년 이후 양극성 장애 라는 용어가 있었지만, 조울증 은 사라지고 양극성 장애 로 대체되는 1990 년대 중반까지는 더욱 일반적으로 사용 된 용어였습니다. 요즘, 연간 500 건 이상의 기사가 양극성 장애 를 특징으로합니다.
Donna는 인터넷상의 Zyprexa 문서에서 Donna의 마케팅을보아야 만합니다. "Donna는 30 대 중반의 한 엄마로 단조로운 옷을 입고 사무실에 나타나고 다소 아픈 것처럼 보입니다. 용이함. 그녀의 주요 불만은 '나는 최근에 너무 불안해하고 짜증이 난다.' 오늘 그녀는 평상시보다 더 많이 자고 있으며 직장과 집에서 집중하는 데 어려움을 겪고 있다고 말합니다. 그러나 몇 차례의 약속은 일찍이 그녀는 수다스럽고, 기분이 좋았으며, 잠잘 필요가 거의 없다고보고했습니다. 당신은 거의 성공하지 못한 항우울제를 포함한 다양한 약물로 그녀를 치료했습니다. . . Zyprexa가 안전하다는 것과 그녀가 고투하고있는 증상을 완화하는데 도움이 될 것임을 Donna에게 확신시킬 수있을 것입니다. "
Donna는 1960 년대부터 80 년대까지 진정제에 대한 광고 나 1990 년대의 항우울제에 대한 광고에 등장 할 수 있었고 아마도이 치료군 중 어느 하나에 항 정신병 약물보다 반응 가능성이 높았을 것이며 그로 인해 해를 입을 가능성은 적었을 것입니다 항 정신 이상제보다. 어떤 회사 마케터들이 그렇게 잘하는가하는 것은 사람들이 흔히들고있는 증상들, 즉 거의 모든 경우에있어 그날의 치료법을위한 처방으로 이어질 가능성이 높습니다. 그것은 Donna와 같은 환자가 양극성 장애로 가지고있는 조건을보기위한 정신 의학적 사고의 세기에 직면 해 있습니다. 그러나 세기의 정신과 적 사고가 무언가를 계산하는 데 사용되었지만 더 이상 그렇지 않습니다.
1996-2001 년 사이에 미취학 아동과 초보 청소년에서 항 정신병 약물 (지프 레크 사,리스 페달, 아 빌리 펙, 세로 켈 등)의 사용이 5 배 증가했다고 설명합니다. DSM-IV 가 아직도 논쟁의 여지가있는 범주 인 양극성 장애 (Bipolar II disorder)의 도입으로 어떤 역할을 했습니까?
청소년 양극성 질환의 개념은 Donna bipolar를 부르는 것보다 정신 의학의 전통적인 지혜에 훨씬 더 비상합니다. 2008 년 현재, 미국의 1 백만명이 넘는 어린이들 (많은 경우 미취학 아동)이 양극성 장애에 대한 기분 안정제를 사용하고 있습니다.
이 스위치에서 DSM-IV가 얼마나 많은 역할을했는지 확신 할 수 없습니다. DSM-IV 에 양극성 장애 (Bipolar II disorder)가 도입되지 않아도 스위치를 설계 할 수있는 방법을 찾았을 것이라고 나는 생각한다 .
그렇다면 항 정신병 약물이 여전히 주요 수익원 인 동안 SSRI 항우울제가 특허를 잃어서 얼마나 많은 변화가 일어 났을까요?
나는 이것이 실제로 일어난 일의 중심에 있다고 생각합니다. 항우울제는 특허를 잃었으나 항 경련제는 이러한 목적으로 배제 될 수있는 구형 약물이었고 기분 안정제로 판매 될 수있는 항 정신병 제는 특허 생활 초기에 사용되었습니다.
그와 관련된 중요한 점은 회사가 새롭고보다 효과적인 항우울제를 개발할 수 없었기 때문에 전환이 일어났다는 것입니다. 그들이 그렇게 할 수 있었다면 나는 양극성 장애로 전환하기보다는 우울증 모델에 아마 걸렸을 것이라고 생각한다.
미국에서 무슨 일이 벌어지고 있는지에 관해서는 제약 회사들이 의사를 얼마나 능숙하게 이용했는지 살펴 봐야한다고 생각합니다. 의사가 도와주고 싶었습니다. 약물은 처방전에서만 제공되지만, 의사는 이전에 약물 치료의 이점에 대해 회의적이었던 곳으로 약을주는 경향이있는 경향이 있습니다.
제약 회사들은 학계가 마약의 주요 대변인이 된 상황을 설계했다. 구석에 영업 담당자가 있으며 자신의 매력에 쉽게 저항 할 수 있다고 생각하지만 여전히 음료 탭을 선택할 수 있습니다. 그러나 마약을 판매하는 것은 학자입니다. 회사 마케팅에 영향을받지 않는다고 생각하는 의사는 항우울제 나 항 정신병 약의 경우 통제 된 임상 시험에서 나온 데이터에 관해 이야기했을 때 학술 정신과 의사의 목소리를 듣고 마우스 피스를 지혜롭게 알았습니다. 회사 마케팅 부서.
귀하의 의견으로는, 소아과 사용에 대한 블랙 박스 경고를 SSRI에 추가하겠다는 FDA의 2004 년 결정은 자녀에게 사용하는 것이 더 안전하다는 전제하에, 오프 라벨 처방과 항 정신병 치료제로의 전환을 유도합니까?
나는 이것이 우울증에서 양극성 장애로의 전환에 거의 영향을 미치지 않았다고 생각하지만, 상당히 두드러진 것은 아이들이 항우울제를 자살 할 때 잘못이 아니라고 주장하는 소수의 양극성 장애 학자들의 견해를 얼마나 빠르게 사용할 수 있었는지였습니다. 약의 그들이 말한 문제는 잘못된 진단으로 인한 것이며, 진단을 올바르게 받아서 기분 안정제를 착용 할 수 있다면 문제가 없을 것이라고 말했다.
이 관점에 대한 어떠한 증거도 없지만, 회사의 지원이 그러한 관점의 돛에 바람을 불어 넣을 수 있었던 것을 보는 것은 흥미 롭습니다.
또한 망상의 사람들과 얼마나 비슷한 생각을 할 수 있는지 보는 것도 재미있었습니다. 건강한 자원 봉사자조차도 항우울제에 자살하는 것과 같은 세부 사항에 직면했기 때문에 헌신적 인 양극성 색소 학자들은이 정상적인 사람들이 잠정적으로 양극성이라는 것을 보여줄 수 있다고 말하기가 쉽습니다.
이 경우, 대부분의 사람들은 잠재적 인 동성애가 플로이드 사람들에게 한 번 작용 한 것처럼 잠정적 인 양극성이 개념으로 작용한다고 생각합니다. 대부분의 사람들은 첫 번째 개념이 불가능하다는 것도 알게 될 것입니다. 이 회사가 한 것은 양극성 장애에 대한 견해를지지하는 사람들에게 메가폰을 건네주는 것이다.
항우울제보다 실제로 항 정신병 약물이 안전합니까?
아니, 그렇지 않습니다. 항 정신병 제는 항우울제만큼 위험합니다. 항 정신병 제를 도입하기 전에 정신 분열증에서의 자살률은 극도로 낮았으며, 나머지 사람들과 차별화하기가 어려웠습니다. 항 정신병 제 도입 이후 자살률은 10 배 또는 20 배 증가했습니다.
항우울제가 akathisia와 연결되기 훨씬 전에 항 정신병 제는 보편적으로이 문제를 일으키는 것으로 인식되었습니다. 그들이 유도 한 정시 장애로 인해 환자가 자살 또는 폭력에 빠질 위험이 있다는 것은 널리 받아 들여지고 있습니다.
또한 신체적 의존도를 유발합니다. Zyprexa는 사람들이 육체적으로 그것에 의존하게 만드는 약물 중 하나입니다. 내가 염려하는 한 양극성 장애에서 유지 관리 치료를 고려한 지프 락사의 면허는 사실상 신체적 의존과 치료가 중단 될 때 발생할 수있는 문제에 대한 훌륭한 증거 인 자료에 기인한다.
물론, 이러한 약물은 다양한 신경계 증후군, 당뇨병, 심혈 관계 질환 및 기타 문제를 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 맹인 임상가가 이러한 문제에 어떻게 대처할 수 있는지 이해하는 것은 어렵습니다. 특히 비만 해져서 눈앞에서 당뇨병에 걸릴 수있는 젊은이들에게는 더욱 그렇습니다.
그러나 우리는 명백한 것에 직면했을 때 Eli Lilly의 목소리를 듣기로 결심했습니다. "아뇨, 지프 락사에는 아무런 문제가 없습니다. 정신병은 당뇨병의 원인입니다. Henry Maudsley는 130 년 전에 이것을 인식했습니다. "Henry Maudsley는 환자를 싫어했으며 당뇨병이 드물었던시기에는 거의 볼 수 없었습니다. 우리는 최근 1875 년에서 1924 년까지 노스 웨일즈 병원에 입학 한 경력이 있으며, 심각한 정신 질환으로 입원 한 1,200 건이 넘는 경우에는 당뇨병이 없었으며 아무도 발전하지 못했습니다.
우리는 또한 1994 년과 2007 년 사이에 지방 정신 건강 부서에 입원 한 것을 살펴 보았습니다. 400 명이 넘는 첫 입원 환자 중 제 2 형 당뇨병을 앓은 사람은 없었지만 전체적으로 2 배의 비율로 당뇨병이 진행되었습니다.
이것은 놀라운 일이 아닙니다. 무엇이 전체 필드가 Lilly 라인을 삼킨 지, 특히 처음에는 그럴 수 없을 때였습니다. 이 저널을 게시하는 데 큰 어려움을 겪었습니다. 한 저널은 검토를 거부했습니다.
아이들의 양극성 장애의 양상을 높이는 한 가지 방법은 ADHD로 오인되었다고 주장하는 것입니다. 그 주장의 의미와 결과는 무엇입니까?
ADHD를 가진 아이들의 경우, 나는 평범한 사람 (보통 인도와 같은 나라에서)까지 세계의 대부분에서 ADHD가 아이들 (보통 소년들)이 육체적으로 매우 과민 한 . 이것은 십대에서 자라나는 상태입니다. 자극제로 치료하면 이런 경우가 달라질 수 있습니다. 그러나 치료가 항상 요구되는지 여부는 가정 된 상황의 성격과는 반대로 아동의 상황에 달려 있습니다.
ADHD와 같은 질병이 장애가되는 것은 사회 규범의 특정 집합에 대한 학교 교육 또는 순응이 필수적인 세계에서만 가능합니다. 1 세기 전보다 어린이가 어린 시절에 다른 일을하고 자신의 상태로 치료받지 않고 사춘기에 정착 할 때까지 기다리는 것보다 더 큰 범위가있었습니다.
우리가 오늘날 가지고있는 것은 그것이 고전적으로 이해 된 ADHD가 아니라 오히려 우리가 수세기 동안 해왔 던 문제의 상태 인 "문제 아동"입니다. 오늘날 문제 아동은 ADHD를 앓고있는 것으로 분류됩니다. 그러나 단 하나의 라벨을 갖는 것은 매우 제한적입니다. 어린이 정신 의학은 또 다른 장애를 필요로했기 때문에 이러한 이유로 양극성 장애는 환영받습니다.
모든 어린이들이 적절한 각성제를 찾지 못하고 SSRI와 양극성 장애와 마찬가지로 자극제가 어린이가 겪고있는 문제를 일으키지 않았다고 말하는 것이 매우 편리합니다. 아이는 실제로 다른 장애를 앓 았고, 우리는 단지 정확한 진단을 얻을 수 있다면, 그 밖의 모든 것들은 제자리에 떨어질 것입니다.
현재 매혹적인 현상 중 하나는 성인용 ADHD에 대한 명확한 루핑 효과입니다. 아주 최근에 영국의 NICE (National Health and Clinical Excellence Institute for ADHD) 지침서가 나왔고 성인 ADHD가 유효한 임상 질환이라고 발표했습니다. 나는 몇 년 전 영국의 의사 중 85-90 퍼센트가 성인 ADHD가 유효한 임상 질환이라고 생각 하지 않았을 것이라고 확신합니다. 가이드 라인은 다소 보수적 인 것으로 생각할 수도 있지만,이 경우 우리가 볼 수있는 것은 가이드 라인 프로세스가 현장에서 앞서 나가는 것인데, 이는 임상가를 상당히 놀라운 방향으로 이끌고 있습니다.
제약 회사는 지침을 작성하는 것이 가치 중립적 인 것으로 간주하고 데이터를 따르는 것으로 잘 알고 있습니다. 이는 "성인용 ADHD"라고 불리는 상태에서 약물에 대한 최소한의 이익을 보일 수있는 시련을 쉽게 만들 수 있음을 의미합니다. 지침의 제작자는 판단을 중지하고 명명 된 상태가 사실임을 받아 들일 수있는 선택의 여지가 거의 없습니다. 예를 들어, Lilly가 파악한 것처럼, 그들은 Strattera와 같은 에이전트의 사용을 보증하게됩니다.
현재의 상황에 놀랄만한 점은 다가오는 헤드 라이트에 고정되어있는 제약 회사의 길을 벗어나는 길의 중간에 앉아있는 가이드 라인 제작자를 확보 할 방법이 거의 없다는 것입니다. 그들이 어떻게 조작되고 있는지 지적 할 수는 있지만 "우리는 무엇을 할 수 있습니까?"라고 어깨를 으 and하고 묻습니다.
우리는 최근 북한 웨일즈에서이 상황에 대한 조사를 시작했습니다. 질문에 대한 대답으로 임상의는 3 년 전만해도 성인 ADHD를 유효한 상태로 사용하지 않았을 것이라고 확신했지만, 앞으로 3 년 후에는 아마 그렇게 할 것으로 예상하고 있습니다. 저는 이것이 임상 실습이 이루어지는 기후를 변화시키는 회사의 능력에 대한 현실적인 인식과 그러한 변화에 맞서는 시도의 상대적 무익 함을 보여줍니다.
진짜 환자를 치료해야합니다. 이 병태와 치료 방법에 대해 그들에게 무엇을 이야기합니까?
많은 임상의들, 과학자들 및 환자들은 포스트 모더니즘에 대해 들었다. 그들은 저와 같은 사람에 대한 회사의 비판을 들었을 것입니다. "그에게 신경 쓰지 마라. 그는 단지 포스트 모더니스트 일 뿐이야."포스트 모더니즘은 모든 것, 그러나 나 같은 학자들이 거절하는 정신 질환이다. 인간 행동에 현실이 있다는 것을 인정하거나 인간 행동 장애의 물리적 토대를 인정한다. 반대로 사실과 하드 데이터 만 다루는 제약 회사에서 일하는 열심히 과학자가 있으며 시장에 새롭고 도움이되는 마약을 가져다 준다는 증거가 있습니다.
글쎄요, 위의 Donna의 이야기는 제약 마케팅 부서가 실제로 포스트 모더니스트 파 우수하다는 것을 보여줍니다. 그들은 인간의 신체 (장애와 불평 포함)를 텍스트로 해석하여 올해는 한 방향으로, 그리고 반대 방향으로는 1 년에서 2 년 후에 해석합니다.
반대로, 이전의 담배 회사와 마찬가지로 이러한 마약의 위험에 관해서는 Pharma의 모토가 "의심의 여지가있는 제품"이되었습니다. 마약이 모든 위험과 전혀 관련이 없다는 것을 인정하기를 단순히 거절합니다. . . 마약이 특허를 잃을 때까지 "우리 제품이 의심 스럽다"보다는 포스트 모더니즘에 대한 더 나은 정의를 얻을 수 없습니다.
따라서 치료 방법이 더 나은 문제에 관해서는 : 나를 만나러 오는 환자들이 일반적으로 최신 지침을 준수하는 의사보다 문제에 대해 더 효과적이고 안전한 치료를 받게된다는 사실에 매우 만족합니다. 문제는, 큰 문제가 생길 때까지 한 번 미끄러 져야 만하는 반면, 타격에 의해 영향을받을 가능성이없는 극악 무도가 다른 측면에서 저지 될 수 있다는 것입니다.
데이비드 힐리 (David Healy)는 항우울제 시대, 정신 약물학의 창조, Prozac 먹기 : 제약 산업과 우울증의 건강에 해로운 관계, 그리고 가장 최근에 Mania : Bipolar Disability의 짧은 역사를 포함한 14 권의 책을 저술 한 저자입니다 . 크리스토퍼 레인 (Christopher Lane)은 수줍음 에 대한 가장 최근의 저자입니다 . 일반적인 행동이 어떻게 병이되었는지.
