알츠하이머 병 : 반복 실패
카멜레온 치매
1976 년 신경 학자 Richard Katzman이 저술 한 Journal of Archives of Neurology (현재 JAMA Neurology)에 실린 2면의 사설은 알츠하이머 병을 야간 감각으로 바꿔 놓았다. 이 신문의 제목은 "알츠하이머 병의 보급과 악성 : 주요 살인자"라는 목표를 강조했습니다. 펜의 뇌졸중으로 알츠하이머 병은 세계에서 4/5 킬러가되었습니다.
카츠 만의 비밀은 간단했다. 알츠하이머 질환과 노년 (노년) 치매의 구분을 없앰으로써 알츠하이머 병은 주요 질환이됩니다. 알츠하이머 병이 노인 (노년기) 치매와 별개로 정의 된 유일한 이유는 "나이"였기 때문에 (Alois Alzheimer의 감독 인 Emil Kraepelin은 1912 년에 어려움을 겪었을 것입니다.) 그러나 알로 이스 알츠하이머의 정의를 제거하는 것은 처음에는 구별이 없었기 때문에 놀랍게도 쉽게 증명되었습니다. 이 허위 구별을 인정함으로써 카츠 만의 기사는 새로 규정 된 고령화 연구소 (National Institute on Aging)의 사명을 지원하는 데 많은 정치적 자본을 창출했다. 그러나 알츠하이머 질환을 정의하는 이유가 잘못 되었다면 질병에 대한 우리의 해석에있어 그 밖의 무엇이 틀린 것입니까?
그리고 100 년 후 우리는 여전히 치매를 일으키는 원인을 전혀 모릅니다. 카츠 만 (Katzman)은 우리를 과거로 던져 버렸습니다. 이제이 정치적 전술을 바탕으로 연구자들은 백 년 전에 그들을 점령했던 똑같은 문제를 다시 조사했습니다.
역사
고대 이집트인부터 1900 년대 알로이 알츠하이머 (Alois Alzheimer) 시대에 이르기까지 치매가 알려지고 정당하게 두려워했습니다. 초기 이집트인들은 기원전 2 천 개가 넘는 치매가 될 수있는 사례를 처음으로 문서화합니다. 기원전 2 천년 초반의 문학적 텍스트에서, 노화에 대한 묘사가시의 도시 관리자이자 최초의 역사가 인 Ptahhotep의 입에 놓여있는시 :
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노화가 왔고, 노인이 내려왔다.
약점이 생겼고 무력이 돌아옵니다.
매일 밤 더 유치하게됩니다.
시력이 감소하고 귀가 귀머거리가됩니다.
힘은 내 마음의 피로로 사라지고 있습니다.
입이 침묵하고 말을 할 수 없다.
심장은 지쳐서 어제 기억하지 못합니다.
길이 (년) 때문에 뼈가 아프다.
선은 악 해졌다.
모든 맛이 없어졌습니다.
사람들에게 노년기가 어떤 영향을 미치는지,
모든면에서 악이다.
코가 막히고 숨을 쉴 수 없다.
서서 앉아있는 약점에서.
역사를 통틀어 치매의 진단은 다른 많은 장애와 혼동되었습니다. 원인은 그 당시의 해석 적 프리즘을 통해 설명되었습니다. 치매를 마음의 질병으로 생각한 고대 이집트인부터 악령이 몸을 침범 한 중세 시대까지. 당시 사회 규범과 과학적 유행은 질병이 어떻게 설명되었는지를 결정하고, 치매도 다르지 않았습니다. 이를 바꾸는데있어서 중요한 것은 우리가 질병, 특히 치매를 어떻게 분류했는지입니다. 그리고 이것은 1700 년대 후반 프랑스 의사들이 치매를 묘사하는 데보다 공식적이고 객관적인 접근 방식을 취했을 때 본격적으로 형성되었습니다.
초기 프랑스 과학자
우리는 1797 년 프랑스의 정신과 의사 인 Philippe Pinel (1745-1826)과 이야기를 나누었 습니다. 그는 데메 니스라는 용어를 "라틴어"에서 "파생"을 의미하고 망 은 "마음"을 의미하는 용어로 만들어 냈습니다. 피넬의 환자 중 한 명은 불과 몇 년의 기간 동안 여성은 자신의 기억력, 언어 및 일반적인 가재 도구를 사용하거나 걸어 다니는 능력을 상실했습니다. 피넬이 뇌를 부검 한 후. 그는 그 여자의 뇌가 물로 가득차 있고 정상적인 크기의 1/3로 극적으로 줄어들 었다고 설명했다. 돌이켜 보면, Pinel의 환자는 정상 압력 뇌수종 (NPH)에 걸릴 확률이 높습니다. 현재까지 NPH는 양로원에 입소 한 사람들의 9-14 % 이상이 치매로 오인 된 것으로 나타났습니다. 그러나이 실수에도 불구하고 그 당시에 중요한 것은 치매가 생물학적 질병인지를 확인하는 것이 었습니다.
Pinel이이 생물학적 연결을 한 후에 다른 유형의 치매를 더 정확하게 진술하는 것은 다른 프랑스 인 Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840)의 몫이었습니다. Esquirol은 정신병과 정신병에서 치매를 명확하게 구분하고 정신적 결함을 구분합니다. 그는 또한 급성, 만성 및 노인 (노년기) 치매를 구별했습니다. 그의 설명은 그들의 표현보다는 오히려 그들의 구별되는 특징과 관련된 다른 원인들 때문에 중요하다. (즉 그들은 같은 방식으로 표현 될 수있다.) 급성 치매는 수명이 짧고 뒤집을 수 있으며 열, 출혈 또는 전이를 따랐다. 만성 치매는 자위 행위, 멜랑 콜리 아, 조증, 우울증, 간질, 마비 및 졸중에 의해 돌이킬 수없고 유발되었다; 마지막으로, 노인성 치매는 노년기에 기인하며 이해 능력을 상실했다. 치매의 관찰을 원인으로 추정되는 것을 기반으로하는 별개의 범주로 분리하면 치매에 대한보다 구체적인 이해가 가능해진다. 노인성 치매의 경우 "연령"이 충분한 이유였습니다.
치매가 많은 요인들에 기인한다는 Pinel과 Esquirol의 견해는 현대 프랑스 의사 Antoine Laurent Jessé Bayle (1799-1858)이 사용한 설명과는 대조적입니다. 베일 뷰 (Bayle view)는 치매가 뇌에 부종을 일으키는 유기 질병에 의해 유발되었다는 것이 었습니다. 당시 알지 못했던 베일은 장기적인 매독 감염의 효과를 언급하고있었습니다. 베일은 또한 치매가 진행되고 점점 더 심해지는 것을 관찰했다. 이 해석은 치매가 Bayle 's disease 및 치매 paralytica라고 불리는시기에 매우 영향력이있었습니다.
1800 년대 후반에 프랑스 의사들은 여러 유형의 치매에 대한 토론을 시작했고 노인성 치매, 치매의 생물학적 원인에 대한 초기 관찰 및 질병의 진행성을 확인하기 시작했습니다.
독일 과학자
이 담론이 진행되는 동안 독일에서 치매를 연구하기위한 평행 한 노력이있었습니다. 독일 과학자들은 다른 이름을 사용하는 등 약간 다른 접근법을 사용했습니다. 노인성 치매는 Presbybyophrenia 라는 이름으로 그리스 Presby 에서 노년기 의 "정신"치매 인 "늙음"과 "늙은"을 의미합니다. 이 용어는 독일 의사 Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899)에 의해 만들어졌습니다. 그의 동료 인 Ewald Hecker (1843-1909)와 함께, Kahlbaum은 신체의 생물학적 발달에 따라 표현 된 질병을 묘사 한 용어를 적용하는 분류 체계를 도입했습니다. 이 독일 의사들은 병이 어떻게 분류되는지에 대한 분류에 집중했습니다. 그들의 관찰과 방법은 우리가 오늘 질병을 어떻게 분류하는지에 기여했습니다.
그들은 정신 질환이 어떻게 표현되는지에 따라 정신 장애를 분류함으로써 질병의 진행 방식과 그것이 사람에게 미치는 영향을 무시한다고 주장했다. Pinel-Esquirol-Bayle이 질병의 원인이 질병의 결정적인 특징이되어야한다는 주장을지지합니다. 예를 들어, 하루에 발생하고 며칠 동안 소산되는 열은 천천히 발생하고 더 오래 지속되는 발열과는 매우 다릅니다. 질병이 어떻게 진행되는지에 대한 차이점과 다른 질병을 분류하는 방법으로서의 최종 결과는 섭리 적으로 증명되었습니다. 이전의 질병 분류에 대한 Kahlbaum과 Hecker의 평가는 의사들이 종종 편견을 갖게된다는 것이 었습니다. 질병이 서로 어떻게 유사한 지에 대한 판단을 내림으로써 의사는 원인에 대한 유용한 통찰력과 치료 방법을 얻지 못하게됩니다.
20 세기로 접어 들면서 프랑스 의사와 독일 의사 사이에는 수렴이있었습니다. 당시 치매 – 신경 충란증을 일으키는 매독 세균 감염의 마지막 단계는 당시 입원 한 모든 정신 건강 환자의 10-24 %에 기여했습니다. 이것이 베일에게 치매의 물리적 원인을 밝히지 만 그것이 매독이라는 것을 몰랐던 이유입니다. 사실, 알로이 알츠하이머의 전문성과 그의 환자 중 한 명인 부인 인 아내를 만났을 때 매독 치료 전문가였습니다. 1910 년 알츠하이머는 이미 매독과 그의 병을 특징 짓기위한 판과 엉킴의 연관성을 알고있었습니다. 이 생물학적 원인은 감염과 노인성 치매 사이의 유사성을 더욱 높여줍니다.
그러나 칼 바움 (Kahlbaum)과 헤커 (Hecker)는 병에 대한 단순한 설명에서 멀어지고있다. 이 세 사람은 나중에 알츠하이머 질환을 일으킨 에밀 크라 펠린 (Emil Kraepelin, 1856-1926)과 함께 두뇌에서의 행동의 국지화에 대한 깊은 회의를 공유했다. 이러한 뇌 탐사는 19 세기 후반에 매우 인기를 얻고있었습니다. Carl Wernicke (1848-1905)와 함께 한 Paul Broca (1824-1880)는 특히 연설에서 뇌 기능의 국지화에 대한 개척 작업을 주도했습니다. 그러나 Kahlbaum-Hecker-Kraepelin은 그러한 공동 경쟁보다 더 큰 걱정을 가지고있었습니다.
경쟁
1900 년대에는 학문의 확산이 폭발적으로 증가했습니다. 당시 Max Planck (양자 물리학), Albert Einstein (물리학), Marie Curie (X-ray), Sigmund Freud (정신 분석학), Niels Bohr (물리학), Ivan Panlov (의학 / 심리학 ), 산티아고 Ramón y Cajal (신경 과학), Franz Boas (인류학), Wilhelm Wundt (실험 심리학), Richard J. Ussher 및 Robert Warren (동물학), Ferdinand von Zeppelin (항공학). HG Wells의 새로운 과학 소설과 함께 1900 년대 초반에는 학문 분야의 확산과 과학적 방법에 대한 새로운 희망이 나타났습니다.
치매에 관한 새로운 연구와 Emil Kraepelin에 의한 새로 확인 된 알츠하이머 병에 대해 다른 고려 사항이있었습니다. 정신 의학이 정신 분석과 심리학에서 직면하고 있었던 인식 된 (그리고 진짜) 위협이 주로있었습니다. 그의 정신 분석학 "치료법"이 열렬하고 흥분을 불러 일으킨 Anth O (지금은 Bertha Pappenheim (1859-1936)로 알려짐)의 사례가 그 예입니다. 오스트리아 – 유대인 페미니스트 버사 파펜 하임 (Bertha Pappenheim)은 명백한 신체적 원인없이 히스테리 마비, 경련, 환각 및 언어 상실로 고통 받았다. Josef Breuer는 외상의 사건에 대한 잊혀진 추억을 회상하도록 도와줌으로써 Anna를 치료하는 데 표면 상으로 성공했습니다. 정신 분석 학자들은 신체적 증상이 종종 심하게 억압 된 갈등의 표면 발현이라고 제안했다. 광기를 신비로운 저주로 취급 한 지 수세기가 지난 1900 년대에 이제 명확한 해답과 분명한 해결책이되었습니다. 바보, 간질, 크레 톤 (cretinism)을 구별 한 후에도 나머지 정신병은 심신의 가능성이있었습니다. 뒤늦게 알다시피, 우리는 이제 Bertha Pappenheim을 포함한 이러한 특별한 사례 연구가 완치되지 않았으며 이러한 히스테리 발현의 원인이 본질적으로 생물학적이라는 것을 알고 있습니다.
정신 분석학 모델의 새로운 보그에 더하여, Kraepelin 자신의 스승 인 Wilhelm Wundt가 옹호 한 질병에 대한 보완적인 해석이있었습니다. 크 래펠 린 (Kraepelin)은 1878 년 의학 전문 학위를받은 윈트 (Wundt)의 "정신 질환의 원인으로 인한 급성 질환의 영향"에 관한 논문을 제출했다. 1 년 후 라이프 치히 (Wispt)는 라이프 치히 대학교 (University of Leipzig)에서 심리 연구를위한 최초의 공식 실험실을 설립했다. Wundt와 실험 심리학자들은 우리가 비정상적으로 행동 할 때를 포함하여 정신 분석가의 질병 견해와 매우 잘 어울리는 이론을 포함하여 행동하는 법을 배웠다는 아이디어를 홍보했습니다. 독일에서 세기의 전환기에, 심리학 이론은 새로운 표준이되고있었습니다. 크래펠 린 (Kraepelin)과 그의 직원들은 정신 질환에 대한 이러한 해석을 승인하지 않았습니다. Max Isserlin은 Kraepelin의 조력자로, Freud가 "뮌헨에서 가장 검은 파벌로부터 오는"주장으로 확인 된 "복잡한 신화"라는 정신 분석 학자에 대한 비판적인 말을 남겼다. 그러한 적개심은 궁극적으로 1910 년 뉘른베르크의 정신 분석 학회 (Psychodalytical Association)의 의회에서이 셀린이 개인적으로 정 (Jung)에 의해 추방되게한다. 그러한 명백한 적의에도 불구하고, 지적 도전이있었습니다. 심리학자들과 정신 분석가들은 정신 질환에 대한 이해를 도왔다고 반복해서 믿는 반면, 정신과는 무엇을 제공해야합니까?
노련한 관리자 인 크레이펠린 (Kraepelin)은 대답에 대한 끊임없는 열망을 알고있었습니다. 만병 통치약에 대한 연대는 사실이었습니다. 크레페린은 심리학자들을 심리학자들의 "학습"과 정신 분석가들의 "무의식적 인"것과 구별 할 필요가 있었다. 그렇게함으로써 그는 정신 질환의 생물학에 의지해야했습니다. 정신과는 정신 건강의 생물학적 측면에 기여할 수 있습니다.
생물학의 기여
Kraepelin (Eugen Bleuler와 함께)은 다양한 정신 장애와 정신 분열증을 차별화하여 다른 종류의 성공을 거두었습니다. 1880 년 미국 인구 조사에서는 조증, 우울증, 마비 증, 마비, 치매, 현기증, 간질 등 7 가지 정신 질환 만 분류했습니다. 정신병은 히스테리, 우울, 조증, 편집증으로 분류되었다. 이 장애의 혼란 속에서 크레이 플레인 (Kraeplein)은 정신병의 두 가지 분리 된 형태 인 조기 (치매) 치매 (정신 분열증)와 '조울증'을 구분했습니다. 정신 분열병은 이미 치매 프리 콕스로 묘사되었지만, 처음에는 1852 년에 프랑스 의사 베네딕트 모렐 (Bénédict Morel)에 의해 1886 년에 하인리히 슐레 (Heinrich Schule)에 의해 1886 년에 아놀드 픽 (Arnold Pick)이 정신 병증 (정신병 장애 " hebephrenia from young " phrenia "마음"). 1911 년, Eugen Bleuler는이 아이디어를 수정하여 정신 분열병 인 ' 치매 농축 ( dementia praecox) '(조기 치매)의 이름을 바꿨습니다.
Kraepelin은 해부학 적 또는 독성 과정에 의한 정신 분열증의 생물학적 원인을 주장하면서 초기 프랑스 과학자 인 Pinel-Esquirol-Bayle에게 되돌아갔습니다. (아직 알려지지 않았습니다.) 두 번째 시도에서 Alzheimer는 그의 관찰을 Kraepelin의 Auguste Deter 은 노인성 치매와는 다른 알츠하이머 병을 높이는 것으로 질병의 생물학적 강조를 강화할 수있는 기회에 뛰어 들었다. 정신 분열증과 마찬가지로 크라 펠린 (Kraepelin)은 알츠하이머 병이 아직 알려지지 않은 해부학 적 또는 독성 과정에 의해 유발된다는 사실을 암시하고 있습니다.
점점 더 강력 해지는 생물학적 도구가 제공되어 2017 년으로 빠르게 발전했으며, 이제는 한 세기 전에 창안 된이 포털에 들어갈 예정입니다.
바이오 마커
2011 년 미국 노화 방지 협회 (National Institute on Aging and Alzheimer Association)에서 발표 한 알츠하이머 병 지침은 생물학적 측정이 정신 질환을 효과적으로 분류 할 수있는 방법을 정의하려고 시도해 왔습니다. 초기 개척자 인 Kahlbaum, Hecker 및 Kraepelin과 마찬가지로 치매가 무엇인가에 대한 질문에 더 잘 대답하기위한 새로운 방법이 고안되었습니다. 질병의 현재 정신병 분류 – 진단 및 통계 매뉴얼 (DSM-5) 및 국제 질병 분류 (ICD-10) – 신뢰성에 초점을 맞추었지만 유효성은 부족합니다. 100 년 전 독일과 프랑스의 초기 과학자들 사이의 갈등을 반복하면서 이제는 과거보다 생물학적 지표를 더 잘 측정 할 수있는 것을 제외하고는 질병의 표면 발현이 근본 원인을 찾기 위해 바뀌 었습니다.
이 생물학적 강조를 가능하게하고 DSM-5 및 ICD-10과 대조적으로 새로운 분류 기준이 추진되고 있습니다. Research Domain Criteria (RDoC)는 미국 정신 건강 연구소 (National Institute of Mental Health)의 감독 인 Thomas Insel이 시작한 질병의 새로운 분류입니다. Insel은 이제 Google Life Sciences의 새로운 이름 인 Verily (영리를위한 건강 회사)에서 작동합니다. RDoC는 정신 장애는 뇌 회로와 관련된 생물학적 장애라고 주장합니다. RDoC의 첫 번째 테스트는 치매입니다. 뇌와 척수를 둘러싸고있는 세포막의 염증이 정신 질환을 일으킨다는 Bayall의 1882 년 주장을 뒷받침하는 RDoC는 정신 건강에 생물학적 마커를 찾는 긴 정신과 의사를 추적하고있다.
치매의 생물학적 결정론.
심리적 과정과 메커니즘에 대한 연구를 배제한 신경 회로에 대한 RDoC의 초점에는 많은 결점이 있습니다. 이것은 새로운 것은 아니며 1800 년대 후반에이 비판을 이해하기 위해서만 논쟁을 봐야합니다. 예를 들어, Bayle의 동료, 특히 Esquirol은 상관 관계가있을지라도 원인의 징후가 없다고 주장했습니다. 인과 관계가 확인 될 수 있다고하더라도 모든 치매를 설명하지는 않습니다. 그리고 이전에 역사상에 다른 목소리가 들려왔다. 특히 정신 질환을 정확하게 규명 할 수 없다는 에릭 호치 (Erich Hoche, 1865-1943) 카를 Birnbaum (1878-1950) 장애가 개인이나 문화에 의해 다르게 표현하는 방법; 로버트 가우프 (Robert Gaupp, 1870-1953)는 정신적, 정서적 또는 행동 적 요인을 포함하는 심리적 요인에 대해 설명합니다. 그리고 물론, 우리는 지금이 비판이 오늘날에도 유효 함을 알고 있습니다. RDoC은 이러한 요인을 무시하지 않고 영향력과 중요성을 할인하여 소멸시킵니다. 그것은 치매에 집중하고 있기 때문에 이렇게하는 데 성공합니다.
우리는 여전히 치매가 무엇인지 모릅니다. 기본적인 문제는 우리가 그들의 원인을 이해하고 우리가 그것을 구별 할 수 있어야하는 원인을 이해하는 데 필요한 질병을 구별 할 수 있도록하기위한 것이다. 우리는 생물학 대 다른 모든 것의 잘못된 이분법 사이에서 진동의 순환을 막기 위해 역사를 알고 있어야합니다. 정상은 단순히 병리학의 부재가 아닙니다. 정상 상태의 변이 형에서부터 손상과 관련된 중대한 증상에 이르는 경미한 표현의 스펙트럼 또는 연속체에 많은 증상이 있습니다. 이 수수께끼를 피할 수있는 한 가지 방법은 질병의 표현을 무시하고 증거로 근본적인 "원인"을 받아들이는 것입니다. 그러나 RDoC가 무시하는 것은 많은 생물학적 마커가 있고 뇌가 우주에서 가장 복잡한 개체라는 것입니다. 그런 상황에서 많은 원인이있는 공중 보건 문제로 치매에 접근해야합니다. RDoC가 계속 무시하는 접근 방식. 공중 보건을 상품화 할 수 없기 때문일 수 있습니까?
© 미국 저작권 2017 Mario D. Garrett
