대부분의 효과는 생각보다 작습니다.
사진 : Olibac
나는 지난 몇 달 동안 견딜 수없는 일사병에 대해 불평하는 한 주 환자를 보았습니다. 그들은 밤낮으로 일어나서 종종 수면에서 깨어나고 일련의 질문을 한 후, 나는 그녀의 삶의 질을 크게 방해하고 있음을 깨달았습니다. 그래서 나는 그녀가 호르몬 대체 요법을 시작할 것을 제안했다.
"유방암 발병 위험은 어떻습니까?"그녀가 물었다.
"가족 중에 누가 그걸 가지고 있었습니까?"나는 물었다.
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그녀는 그녀의 머리를 흔들었다.
"그렇다면 기준 위험은 평균입니다."나는 그녀에게 말했다. "연구에 따르면 호르몬 대체 요법을받는 여성의 유방암 위험이 증가하지만 위험 증가는 일반적으로 생각하는 것보다 적습니다."
"나는 긴장 돼있어."그녀가 말했다.
나는 그녀의 관심사를 이해했다고 말했다. 그런 다음 치료를 시작하기로 결정할 때 위험과 이점에 대해 어떻게 생각하는지 설명했습니다.
절대 위험 VS. 관련 위험
절대 위험 은 일반적으로 1 년 또는 일생 동안 위험으로 표현되는 나쁜 일이 발생했을 때의 기본 위험을 나타냅니다. 예를 들어 여성의 평생 동안 미국에서 유방암을 앓는 평균 위험은 12.7 %입니다 (물론 여러 위험 요소로 인해 위험이 높아질 수 있습니다. 예를 들어, 1도 상대의 유방암에 대한 가족력이 긍정적 인 경우, 또는 BRCA 돌연변이의 존재). 그러나 일반 인구의 경우 대부분의 여성들 은 유방암에 걸리지 않을 것 입니다. 사실, 87.3 %는 그렇지 않습니다.
이와는 대조적으로 상대적 위험 은 한 집단에 속한 결과 (10 대가 8 대가되는 것에 비해) 또는 한 개 중재의 결과로 비교되는 하나의 집단 위험 에 비해 하나 이상의 기준 위험에 대한 증가 또는 감소 비율을 나타냅니다 다른 사람에게 (호르몬 대체 여부와 관계없이). 예를 들어, 최근의 한 연구에 따르면, 15 년 이상 에스트로겐과 프로제스틴을 병용하는 여성의 경우 유방암 발병 위험 이 83 % 증가 했습니다 (단, 동일한 연구에서 에스트로겐 단독 대체가 19 건 위험 증가 %).
이것은 처음에는 위험을 대칭 이동하는 것 같습니다. 평생 유방암에 걸릴 위험이 87.3 % 인 여성보다 유방암에 걸리지 않을 확률이 83 %에 이릅니다.
그러나 이것이 당신이 결론 짓는 것이라면, 당신은 틀릴 것입니다. 83 % 위험은 상대적 위험이라는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 왜? 왜냐하면 우리는 절대 위험에 미치는 영향에 대해서만 그 의미를 해석 할 수 있기 때문입니다.
유방암을 앓고있는 미국 여성의 평균 절대 평생 위험이 12.7 %이기 때문에 15 년 이상 복합 호르몬 대체 요법을 병행하면 절대 위험은 83 %가되지 않습니다. 12.7 % x 83 % = 절대 위험이 10.5 % 증가한 다음 기준 절대 위험도 인 12.7 % = 23.2 %에 추가됩니다.
현재 평생 유방암 위험이 23.2 %에 미치지 못합니다. 그러나 83 %의 상대적 위험이 의미하는 것보다 훨씬 적습니다.
내 환자에게 말한 호르몬 대체 여부를 결정하는 가장 좋은 방법은 일생 동안 23.2 %의 유방암에 걸릴 위험에 대한 그녀의 두려움에 대해 얼마나 비참한지를 평가하는 것이 었습니다. 그리고, 나는 그녀에게, 개인적인 판단이었다고 말했습니다. 이에 대해 그녀는 실제로 호르몬 요법이 유방암의 평생 절대 위험은 83 %로 유혹되지 않았지만 증상의 심각성을 감안할 때 23.2 % 였으므로 그녀가 실제로 결정을 내렸다고 말했습니다.
나쁜 것만큼 좋은 것
불행히도, 대부분의 연구에 대한 절대 위험의 증가 는 대부분의 연구가 암시하는 것보다 적지 만, 그들이 제공하는 절대 위험도 역시 감소 합니다. 아스피린의 예를 들어보십시오.
연구 결과에 따르면 심장 발작을 앓은 환자에서 하루에 아스피린 1 개를 복용하면 거의 10 년간 거의 50 %의 심장 마비 발병 위험이 감소합니다. 예를 들어 심장 발작 위험이 절대적으로 높은 80 세 이상의 환자의 경우 심장 마비 발병 후 첫 6 개월 만에 12 %까지 높아질 수 있습니다. 이는 다시 계산 된 6 %의 절대 위험에 해당 합니다. 거의 틀림없이 여전히 중요하지만 50 %의 상대 위험 감소가 의학계에서 흔히 볼 수있는 것만 큼 많지는 않습니다.
반면 관상 동맥 질환이없는 남성의 경우 아스피린을 복용하면 상대 위험도가 32 % 낮아진다는 연구 결과가 있습니다. 별로 50 %는 아니지만 나쁘지는 않습니다. 그러나이 32 %가 상대적 위험 감소이기 때문에, 알려진 관상 동맥 질환이없는 남성 인구의 기준 절대 위험을 먼저 파악하여 절대 위험 감소의 변화를 분류 할 수 있습니다. 그 인구는, (다시, 그들의 위험 요소에 따라), 심장 마비를 가질 위험이 2 % 10 년 위험이 될 수도 있습니다. 즉, 32 % 상대 위험 감소는 32 %가 0.6 % 인 2 % x 2 배의 새로운 절대 위험 감소로 이어지며 기준 위험 절대 값 에 1.4 % 의 재 계산 된 절대 위험 을 더한 값이됩니다. 아스피린 사용 이 소화성 궤양의 절대 위험을 연간 약 .5 % (10 년 동안 5 %) 증가 시킨다는 점을 고려할 때 아스피린을 사용하여 저 위험군의 심장 마비를 예방하는 이점 (2 % ~ 1.4 %)은 아스피린 사용과 같은 소화성 궤양 (같은 기간에 적어도 5 % 이상, 또는 절대 위험의 기준 수준에 따라 더 많이)의 위험보다 중요합니다.
흥미로운 질문이 생깁니다 : 의료 문헌에 나오는 대부분의 연구에서 왜 위험과 이득 통계를 상대 위험으로보고합니까? 나는 위험과 혜택을 그들보다 더 크게 보이도록하려는 의식적인 시도의 결과라고 생각하지 않는다. (대부분의 경우 적어도). 나는 직장에서 무의식적 인 편견이 있다고 의심한다.
우리는 모두 일하고 잘 작동하는 중재를 원합니다. 그러나 상대 위험과 절대 위험의 차이에 대한 충분한 지식을 갖춘 의학 문헌을 스캔하면 대부분의 개입이 미치는 진정한 영향력이 실제로는 적다는 것이 분명해진다.
이것은 의약품이 효과가 없다거나, 우리가 사용해서는 안되며, 효과가 종종 놀라운 것은 아니라는 말은 아닙니다. 그러나 위험을 수정하려고 시도 할 때 우리는 실제로 우리보다 더 많이 운명을 바꾸고 있다고 믿는 모두 유죄 – 연구원, 의사 및 환자 일 수 있습니다. 저는 몇몇 연구자들이 절대 위험 감소의 작은 변화를 고려한 것에 대해 얼마나 큰 감명을 받았는지 듣고 때로는 놀랐습니다. 그리고 위험의 유의 한 감소가위원회에 의해 결정되지 않았다고 생각한다는 것을 상기시켜야합니다. 각 개인은 자신의 삶의 상황과 경향에 따라
예를 들어 내 환자는 긴장한 토론으로 인해 너무 비참 해져서 장기간 토론 한 후 6 개월 동안 호르몬 대체 요법을 시도하기로 결정했습니다. 나는 우리가 점차적으로 복용량을 줄이고 아마도 그녀의 증상 평상시의 복귀를 막을 수 있었고, 그녀의 절대적인 평생 유방암 위험을 약간 증가 시켰을 것이라고 제안했다. (많은 여성들에게, 호르몬 대체 요법을받는 폐경기 이후 종종 종종 호전되지 않습니다). 나는 그녀가 잦은 일사병으로 인생을 경험하는 한 그녀의 결정이라고 그녀에게 말했다. 나는 그녀가 위험을 정확하게 이해했는지 확인하기를 원했습니다. 그게 중요한 의학이나 삶의 좋은 점은 우리에게 잠깐 멈추는 경향이있는 위험을 상쇄하지 않으면 서옵니다. 그렇기 때문에 모든 치료 과정에 착수하는 용기와 모든 것을 통해 생각하고 신중하게 선택을 내릴 때조차도 때때로 잘못 될 수 있다는 우리의 이해를 완화시키는 용기가 필요합니다.
이 게시물을 읽으 셨다면 Lickerman 박사의 홈페이지 인 Happiness in this World를 자유롭게 방문해보십시오.
