John Kenneth Galbraith는 모든 학문 분야가 참가자들에게 소중한 분쟁을 갖고 있으며, 방법에있어서의 차이점을 깊은 개인적인 혐오와 정기적으로 결합한다고 말했습니다. 나는이 토론을 마지 못해 계속한다. 왜냐하면 나는 프란시스 박사의 개인적 친분도없고 나 자신도 아니고 인터넷은 항상 감정적 인 음색을 확대하기 때문이다. 그럼에도 불구하고 나는 정신 의학과 대중을위한 실용적인 중요성 때문에 토론을 계속할 것이다.
DSM-IV가 1994 년에 출판되었을 때, 나는 정신과 레지던트를 졸업 한 것뿐이었습니다. 나는 헤게모니에서 경력의 전반부를 살았다. 1994 년 앨런 프랜시스 (Allen Frances)는 DSM-IV 태스크 포스 전체의 의장과 듀크 (Duke)의 정신 의학과 의장을 지 냈습니다. 이것은 정신 의학의 과거와 현재 사이의 미래에 대한 논쟁입니다. (전문가가 편향되어 소금물로 채워야하는 경우 동료 인 것처럼 그는 진단 시스템의 전문가임을 명심해야하며 DSM-5 태스크 포스 팀에 속하지 않아도 됨).
당신이 당신의 방법에 그들을 아래로 볼 것이기 때문에 당신이 당신의 방법에 다른 사람에게 친절해야한다 오래된 말이있다. 그의 능력의 절정에, DSM-IV로, 나의 동료는 양극성 질환을 가진 사람들에게 그렇게 좋지 않았습니다. 그는 경조이가 진단 될 수 있도록 허용했지만, 이것은 사실이지만 양극성 장애의 과다 진단의 부기를 피하기 위해 여러 가지 다른 제한을 희생해야했습니다. 제한 사항은 경조증에 대한 4 일 최소 기준, 혼합 에피소드의 정의 축소 (및 이에 상응하는 MDD 및 양극성 우울증의 확대) 및 양극성 장애를 정의하는 항우울제 유발 조증의 배제 (다른 MDD의 확장). (필자는 이러한 DSM-IV의 거짓 결과로 죽음의 문자 적 예를 제시했다). 지난 16 년 동안 과학적 증거는 이러한 모든 제약에 대해 주목할 만하게 축적되었습니다. 하지만 제 동료는 과학 및 전문가들에게 조급 한 손길을 보냅니다. 이제, 그의 경력에서 나중에 그가 보았던 것을 다시 만났을 때, 그는 양극성 장애가있는 사람들에게 비우호적 인 채로 있습니다. 이것은 유감 스럽지만 그를위한 것이 아니라 과학 지식에 대한 개인적인 견해에 대한 선호로 인해 해를 입은 사람들을위한 것입니다.
이런 식으로 생각하지 않았습니다. DSM-III에서 DSM-IV까지의 라인을 따라 정신과 의사의 지도자들이 길을 잃었습니다. 1980 년에 DSM-III의 주요 혁명을 이끌었던 Robert Spitzer와 Gerald Klerman 및 다른 사람들은 미래의 모든 개정에서 과학이 최우선 과제가 될 것이라고 약속했습니다. (그런데 Frances의 주장과는 달리, DSM-III의 정신 분열증 전문가들은 진단을 좁히고, 기분 장애 및 정신 약물학 연구자로서 오랫동안 MDD 진단을 좁히고 항우울제 및 항 정신병 약을 적게 사용하도록 주장 해왔다. 프랜시스 박사가 "정치적"이라는 용어를 선호하는 "실용주의"에주의를 기울여야 만한다는 사실 – 임상의의 신념, 환자의 소원, 많은 과학적 사실에 대한 우리의 일반적인 무지, 우리 치료의 한계 , 보험 상환의 필요성 -은 필연적 인 악으로 받아 들여졌다.
나는 DSM-IV의 지도자에게서 새로운 무엇인가를 배웠고 당황 스럽습니다. 그는이 필요한 악을 미덕으로 본다. DSM-IV의 비밀은 오늘날 우리가 당면한 문제의 주요 원인입니다. DSM 시스템의 창안자는 이제 분명히 밝혀졌습니다 : 과학은 DSM 시스템에서 가장 중요하지 않은 요소이며, 있어야합니다 . 실용주의, 직업적, 경제적, 사회적 (아리스토 텔레스가 한 것처럼 "정치적"이라는 단어에서) 모든 것을 더한다.) 고려가 더 중요하다.
과학은 가장 중요합니다.
이것은 우리의 과거 환상으로 우리의 영역에 들어 가지 않도록 우리의 모든 정신과 거주자를 지금 가르치는 훌륭한 교훈입니다. 우리는 실제로 지도자들이 진리를 알고 싶어한다고 생각했습니다. 우리 얼마나 어리석은가.
이제 진실은 중요하지 않다는 것을 알았습니다. (아마도 동료는 우리 문화적 포스트 모더니즘 병을 흡수 해 왔습니다.) 이제는 이것이 과학적 논의가 아니며 주로 철학적 문제입니다. 그래서 프란시스 박사의 논증 전제를 전제로 논리적으로 재구성하려고합니다 :
전제 1. 항 정신병 제는 과용되고 유해합니다.
이것은 사실 일지 모르지만, 제 동료는 항 정신병 약이 과용되는 이유를 직접 물었습니까? 그리고 그는 항우울제가 과용되고 유해하다고 생각하지 않습니까? 이전에 인용 한 연구에 따르면, 정신과 치료에서 60 % 이상의 환자가 항우울제를, 약 25 %만이 항 정신병 약물을 투여 받았다. 남용 된 것 같습니까? (그리고 그런데, 이것은 상아탑 연구자들의 희박한 경계가 아니라 전국의 수천 개의 사적 관행에 있습니다; 저도 경조증과 양극성 과다 진단에 대한 연구도 마찬가지입니다).
그는 의사와 환자를 조종하는 제약 산업을 비난합니다. (쉬운 요즘 : 동의했다.) 그는 또한 의사는 단지 가난한 개업의 일로 쉽게 연습 할 수 있도록 가르치지 않는다는 것을 의미한다. (우리 동료들에 대해서는 조금 관대한데, 나는 완전히 진실이 아닐지라도 그것은 나에게 보인다.) 이것이 유일한 원인은 아니다. 또 다른 원인은 현재 동료가 우리에게 남긴 DSM 시스템입니다 (자세한 내용은 아래를 참조하십시오).
전제 2. 가벼운 경마에 관한 데이터 뒤에 숨어있는 과학은 너무 약해서 진단적인 변화를 일으키기에 충분하지 않습니다.
이것은 이전의 블로그 글에서 말했듯이 경험적 과학적 문제로서 단순히 거짓입니다. 그가 분명히 라벨을 피하는 것이 행복하기 때문에 동료는 양극성 장애에 대한 전문가가 아니므로 그 증거를 더 자세히 검토해야합니다.
전제 3. 과학이 약할 때 (정신과에서 대부분의 시간을 의미), DSM은 과다 진단 및 과용 치료를 피하기 위해 좁은 정의 측면에서 오류를 범해야합니다.
이것은 상당히 합리적인 것처럼 보이며 미국 사회의 현재의 정신 분석가와 동의합니다. 그러나 왜 제 동료는 주요 우울 장애 (MDD)에 대한 광범위한 정의와 그에 따른 항우울제의 과다 사용에 대해 걱정하지 않는지 궁금합니다. 사실 양극성 장애 II 형에 관한이 모든 논의는 현재 정신 질환으로 진단되지 않은 정신 질환 환자를 진단하는 것이 아닙니다. 이 환자들은 MDD 또는 양극성 장애 유형 II로 진단 될 것입니다. 그들 모두는 주요한 우울 삽화가 있습니다. 유일한 질문은 또한 그들이 hypomanic 에피소드를 가지고 있는지 여부입니다.
오늘날 우리 동료가 책임감있는 리더 인 DSM-IV는 광범위하게 MDD를 진단하고 양극성 장애는 제 2 형을 좁게 진단합니다. 바이폴라 타입 II 정의를 넓히고 이에 따라 MDD 정의를 좁히는 것이 좋습니다. 그것은 일반적으로 넓거나 일반적으로 좁은 문제가 아닙니다. 제 동료는 어떤 조건에서는 좁지 만 다른 사람들에게는 상당히 넓습니다. 왜 한 경우에는 넓고 다른면에서는 좁은가? 더 나아가, 그는 다르게 지적하는 과학적 증거가 있음에도 불구하고이 접근법을 취합니다. 그는 실제로 항우울제의 남용이 항 정신병 약물의 남용보다 덜 위험하다고 응답 할 수 있습니다. 항우울제는 일부 사람에서 자살을 일으키는 반면, 새로운 항 정신병 약의 약 절반은 심장 또는 비만 위험이 거의 없거나 거의 없기 때문에 다소 의문의 여지가 있습니다. 유형 II 양극성 장애가있는 사람에게서 조증을 일으키는 것과 같은 다른 중요한 위험 이외에도 자살을 유발하는 것 같습니다. 단순히 그 사람들의 우울증에 효과적이지 않습니다. (이 사실을 뒷받침하는 수많은 과학적 연구를 인용 할 수 있지만, 과학은 가장 중요합니다.)
결론. DSM-5 양극성 장애 유형 II는 넓혀서는 안됩니다.
왜 그 사람과 나는 다른 결론에 도달했는지 알 수 있습니다.
요약 : DSM-IV가 정신 의학이 비 과학적이고 무정부 상태에 이르기까지 어떻게 시작되었는지 명확하게 알 수 있습니다.
사실을 말하자. 대부분의 임상의와 환자는 DSM을 신뢰하지 않는다. 그들은 우리의 정신병학을 의학과 의학 및 병원을 풍성하게하는 구성 시스템으로보고 있으며 질병 진단에 대한 과학이 아니라 더 나은 질병 정의에 가까워지고 있습니다. 프란시스 박사는이 견해에 동의하고 그것을 한걸음 더 나아가고 있습니다. DSM은 주로 실용주의 (사회적 / 경제적 / 정치적) 단체 일뿐만 아니라 그렇게되어야합니다 . 이것은 상당한 주장입니다. 충분한 과학적 증거가있을지라도 DSM 정의는 주로 무지한 의사와 환자의 잘못된 관행을 통제하는 것을 목표로해야합니다.
그러나 원인은 그 결과입니다. 임상의는 진단을 신뢰하지 않습니다. 그래서 그들은 증상에 대한 약물을 처방하여 약물 남용을 초래합니다. "실용적인"우려로 인해 DSM은 고의적으로 고의적으로 정의에 잘못이있는 것처럼 보입니다. 우리가 생물학적 및 병인학적인 연구에 아무 것도없는 것은 당연합니다.
DSM-IV의 오류 및 허위 사실에 시달린 많은 임상의와 대중은 DSM-5의 변화에 대한 Frances 박사의 반대를지지하게 될 것입니다. 그들은 우리 제도가 너무 부러진 이유로 건강 관리 개혁에 반대하는 사람들을 생각 나게합니다. 더 이상의 변화가 있어야합니다. 그들은 현재 큰 혼란이 이제는 큰 소리로 고치려는 시도를 비난하는 사람들에 의해 초래되었다는 것을 깨닫지 못하고있는 것 같습니다.
