항 정신병 약물이 정신 분열병을 장기적으로 악화 시키나요?
정신병 치료제로 초기 치료에 반응 한 정신 분열증에 대한 새로운 진단을받은 환자들의 일반적인 질문은 남은 생애 동안 계속 복용해야하는지 여부입니다. 이 문제에 관해, 대부분의 정신과 의사들은 보수적 인 견해를 갖고 있습니다. 대부분의 정신 분열병 환자는 재발을 막기 위해 나머지 일생 동안 약물 치료를 받아야합니다. 환자가 약물 치료를 중단하는 경우 가까운 의료 감독하에 천천히 조심스럽게 시행하는 것이 좋습니다.
그러나 최근에는 인기있는 언론에 반대 의견이 떠올랐다. 장기적으로 항 정신 이상 약물 치료가 필요하지 않을 수도 있고 사태를 악화시킬 수도 있다는 인식이 커지고있다. 작년에 워싱턴 포스트 ( Washington Post )에 '정신병 의사는 일부 환자가 정신병 치료제를 사용하지 않는 것이 좋다고 생각합니다.'라는 도발적인 제목 으로 나타났습니다. 1 저자 인 정신병 의사 인 산드라 스틴 가드 (Sandra Steingard)는 자신의 장기적인 관점 로버트 휘태커 (Robert Whitaker) 의 전염병 해부학 (Anatomy of an Epidemic) 을 읽은 후에 항 정신병 약물 사용이 급격히 바뀌었다. 2 책을 읽고 그것에 열거 된 연구를 검토 한 후 그녀는 Whitaker의 견해에 동의 함으로 정신병 치료제를 사용하는 정신 분열병 환자는 치료를 중단 한 환자보다 더 악화된다는 견해를 갖게되었습니다.
Whitaker는 자신의 웹 사이트 (robertwhitaker.org)와 블로그 (madinamerica.org) 및 수많은 미디어 인터뷰를 통해 자신의 수상 경력이있는 책을 행상하면서이 직책을 주장하는 자신의 이름을 쌓았습니다 (예 : CBC 캐나다의 최근 인터뷰). 휘태커 박사는 정신 분열증에 대한 장기 추적 관찰 ( "장기적")에 대한 철저한 검토를 수행했다. 그는 문헌을 알고있다. 그럼에도 불구하고 E. Fuller Torrey, Ronald Pies, Daniel Carlat, Andrew Nierenberg를 비롯한 학문 정신과의 존경받는 목소리가 그의 다양한 주장을 반박했습니다. 3-6
이러한 반응에 간단하게 "쌓기"보다는 정신병 치료제가 정신 분열증을 악화 시킨다는 Whitaker의 주장을 신중하게 검토하고 싶습니다. 기록을 위해, 2010 년에 나왔을 때 전염병에 대한 해부학을 읽었습니다. 그러나 놀라움과 호기심에 대한 초기 반응은 Steingard 박사의 반응과 유사하지만, 필자의 후속 결론은 데이터. 이유가 여기 있습니다.
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우선 정신 분열증 환자의 치료를 전문으로하는 정신과 의사입니다. 아마 일부는 정신 약물 산업 단지에 의해 본질적으로 편향되어있을 수도 있지만, 지난 15 년 동안 월요일부터 금요일까지는 정신병 치료제가 내 환자들에게 미치는 영향을 직접 지켜 보았습니다. 케어. 일부 정신과 의사는 심한 정신 질환을 가진 병원에서 일하는 것을 어렵지만, 정신 분열증 환자가 병원에서 끝나는 가장 일반적인 이유는 약물 치료를 중단한다는 것 때문에 내 직업이 상대적으로 쉽다고 종종 말합니다. 외래 환자 경험으로 약물 치료를 잘하고있는 무수한 환자가 약물 중단으로 인한 재발로 병원에서 단순히 재시동 한 후에 안정성을 회복하는 것을 보았습니다. 퇴원 후 환자가 나중에 약물 치료를 다시 중단하면 다시 병원에 입원하게됩니다. 그것은 정신 분열병으로 고통받는 환자들과 함께 일하는 모든 임상의에게 너무 잘 알려진주기입니다. 그리고 예, 그들은 고통을 겪습니다 – 정신 분열증이있는 사람들이 사회의 압제적인 정상 표준에 순응하는 데 어려움을 겪고있는 낭만주의 개념을 없애자.
그러나 정신병 적 증상과 재발에 대한 정신병 치료제의 효과를 결정하는 것은 개인적인 관찰과 경험 이상의 것을 요구하며 이는 편견을 낳습니다. 그래서 우리는 급성 정신병의 증상을 치료할 때 항 정신병 치료와 위약을 비교하는 수천 건의 임상 시험을 실시하고 있습니다. 비록 위약에 대한 반응률이 높고 약물 치료와 유사했던 – 일반적으로 위약에 대한 반응이 "부정적인"연구 였지만 1950 년대로 거슬러 올라가는이 연구의 대부분은 평균적으로 항 정신병 제제가 지속적으로 더 큰 향상을 제공한다는 것을 보여주었습니다 망상과 환각 같은 정신병 적 증상을 위약으로 치료할 때와 비교할 때 수많은 연구에 따르면 항 정신병 약을 복용 한 환자가 복용을 중단하면 약을 계속 복용하는 환자보다 1 ~ 2 년 이내에 더 큰 비율로 재발합니다. Whitaker조차도 항 정신병 제가 증상 조절에 단기간에 유익하다는 것에 대해 논쟁하지 않습니다.
이 입증 된 정신병 치료 효과를 감안할 때 생명 윤리 훈련에 필요한 연구 인 악명 높은 Tuskegee 실험에서 매독 치료를 보류하는 것은 윤리적으로 잘못된 것처럼 더 이상 위약 대조 실험을 정당화하는 것이 윤리적으로 어렵습니다. 그럼에도 불구하고 소수의 장기간 연구가 수년간 수행되어 왔으며 Whitaker가 항 정신병 약물이 장기적으로 정신 분열증을 악화시키는 자신의 입장을 틀어 놓기 위해 사용하는 이러한 연구입니다.
마틴 해로우 (Martin Harrow)와 동료 연구팀은 네덜란드 정신 분열증 환자 139 명을 대상으로 20 년 동안 항 정신 이상 약물을 복용했는지 여부를 조사한 두 편의 논문을 발표했다. 7,8 두 연구에서 Harrow는 항 정신병 제를 복용하지 않은 사람들은 항 정신병 약을 복용 한 사람들에 비해 정신병의 중증도가 낮았으며 회복 속도가 유의하게 빨랐다는 사실을 발견했습니다. 이 놀라운 발견은 Harrow가 항 정신병 제가 단기간에 도움이되지만 장기적으로 효능을 상실 할 수있는 "회복 역설"을 제안하게했습니다.
그러나 많은 사람들은 "협회가 인과 관계를 증명하지 못한다"라는 문구를 잘 알고 있으며 여기가 확실히 적용됩니다. 약물 치료를받은 환자가 장기적으로 악화되면 역설적으로 독성이있는 약물의 장기적인 효과 이외의 다른 설명이있을 수 있습니까?
이러한 가능성을 탐색하기 위해 연구 설계에 대해 간략하게 논의해야합니다. 위약에 비해 어떤 약물에 대한 단기간의 일반적인 연구에서 효과에 기여할 수있는 다른 요소를 최소화하기 위해 과학적 방법의 일부로 다양한 "대조군"이 사용됩니다. 예를 들어 이전 blogpost에서 논의한 바와 같이 결과는 관찰자 기대치의 편향을 피하기 위해 "맹목적"인 방식으로 평가됩니다. 마찬가지로, 연구 그룹간에 치료 반응 (예 : 기본 증상, 질병의 지속 기간, 사회 경제적 또는 결혼 상태 등)에 기여할 수있는 요소의 균형을 동일하게 맞추기 위해 모든 노력을 기울입니다. 대부분이 균형은 두 가지 치료 그룹 중 하나에 대한 각 연구 과제의 할당이 순전히 우연을 기반으로하는 간단한 "무작위 화"에 의해 달성됩니다. 그룹 할당이 약물이나 위약에 배정 될 가능성이 같도록 무작위 배정 된 경우, 다른 기여 요인은 고집하는 경향이 있습니다. 이것이 임상 결과를 위해 "무작위, 이중 맹검, 위약 대조 연구"가 연구 설계의 "금 표준"으로 간주되는 이유입니다. 연구 방법을 신진 임상 시험 연구원으로 학습했을 때 무작위 배정이 통제 연구의 가장 중요한 출발점이라고 배웠습니다. 그것이 없다면, 관찰 된 차이가 비교되는 치료로 인한 것임을 확신 할 수 없습니다.
Harrow의 연구는 무작위 시험이 아니 었습니다 . 환자가 정신병 치료제를 복용했는지 안했는지 여부는 장기적으로 20 년 동안 항 정신 이상 약물 치료를 중단 할 수 있었던 사람들이 "스스로 선택한 그룹"이었기 때문에 개인 선택이었습니다. 정신 분열병이 "완치"되지 않고 가벼운 정신병 적 증상을 계속 경험 한 미군 그룹이 약품이 절대적으로 필요하지 않은 것처럼 악성 형태가 덜했을 수도 있습니다. 그리고 미전직 주체가 정신병 치료제를 복용했다면 그들이했던 것보다 훨씬 잘했을 수도 있습니다. 약물 치료를받은 대상자가 항 정신병 약을 복용하지 않았다면 더 악화되었을 수도 있습니다. 그러나 이러한 가능성은 연구에서 검증되지 않았다.
무작위 추출 없이는 Harrow 연구에서 항 정신병 약물과 장기간의 결과 사이의 관련성에 대한 "인과 관계의 화살표"의 방향을 판단하기가 어렵습니다. 즉, 정신병 치료제가 약물 치료를받는 환자에서 악화되는 결론 대신, 정신병 치료제를 복용해야하는지 여부를 결정할 때 증상의 유형이나 중증도와 같은 환자의 개별 질병의 특정 특성이 결정될 가능성이 높습니다. 100 년 전 "정신 분열증"이라는 용어가 만들어지기 시작한 이래로, 단일 원인이있는 단일 질병보다는 별개의 원인을 가진 여러 질병의 별자리로 간주되었습니다. 따라서 일부 환자는 자연 발생적으로 해결되는 정신병 형태를 가지며 만성 증상을 보이는 환자는 현저하게 다른 임상 경과를 가질 수 있습니다. 정신 분열증이 더 많은 불응 성 형태의 사람들은 약물 치료를받는 경향이 있고 그렇지 않은 환자보다 치료가 잘되지 않는 경향이 있다는 것을 의미합니다. 임상 경험을 토대로, 이것은 항 정신 이상 약물 치료에 대한 역설을 접할 필요가없는 데이터에 대한 분명한 설명입니다.
장기적으로 항 정신병 제를 복용하는 것에 대해 환자와 상담 할 때 정신과 의사는 흔히 인슐린과 같은 약물을 무기한 필요로하는 당뇨병과 비교합니다. 그러나 2 형 당뇨병 환자 중 일부는 몸무게를 줄이고 신체의 인슐린 기능을 회복시켜 더 이상 약물을 필요로하지 않습니다. 그러나 인슐린이 당뇨병을 악화 시킨다는 주장은 아무도 없습니다. 질병의 자연 경과에 따라 신체의 인슐린이 악화되는 췌장 췌장 세포가 증가함에 따라 복용량이 증가 할지라도. 고혈압과 같은 상황입니다. 장기간 투약은 항 고혈압제의 독성 효과보다는 상태의 지속성에 의해 결정됩니다.
윤리적 위험에도 불구하고 정신 분열병 환자가 정신병 치료제를 계속 무기로 사용해야하는지 여부에 대한 질문에 답하기 위해 진정으로 필요한 것은 정신 분열증의 장기 치료에서 항 정신병 제를 무작위로 통제 된 시험입니다.
작년 JAMA Psychiatry에서 그러한 무작위 연구가 발표되었을 때, 그것은 많은 기대와 열정으로 만났습니다. 이 연구에서 Wunderink와 동료들은 항 정신병 약물로 6 개월간 치료 한 후 정신병이있는 257 명의 환자 (정신 분열증 만이 아님)를 추적했다. 치료에 반응 한 10 명의 환자는 무작위로 약물 투여 또는 약물 중독 / 중단을 18 개월 11 세 이상 7 년까지 계속했다. 용량 감소 / 중단은 "가능한 경우 약물 복용량을 줄이는 것과 증상이 다시 나타나면 복용량을 늘리는 것과 관련이 있습니다. 18 개월 동안 투여 량 감량 / 중단으로 약물 투약과 비교하여 재발률이 유의하게 높았지만 7 년 후에는 결과가 뒤집어졌으며 기능적 관해율이 더 높았다 (사회적으로 측정되는 척도에서 점수가 낮았다 기능적)뿐만 아니라 기능 감소 및 증상 완화 (사회 기능 척도에서 점수가 낮고 정신병 증상을 측정하는 또 다른 척도)을 함께 복용하는 것으로 나타났다. 두 군간 증상 완화의 차이는 없었다.
무작위 연구의 결과로 Whitaker는 항 정신병 제의 명백한 독성에 관한 그의 주장을지지했다. 12 놀랍지도 않습니다. 그러나 Wunderink 연구를 토의하면서 Thomas Insel은 "항 정신 이상 약물 치료가 장기간에 걸쳐 회복 가능성을 악화시키는 것처럼 보였습니다"라고 op-ed에서 썼습니다 .13 Insel은 정신과 의사 일뿐만 아니라 정신 건강의 국가 학회의 지도자.
하지만 정신 분열증을 악화시키는 정신병 치료제에 대한 Wunderink의 연구 결과는 무엇입니까? 연구를보다 면밀히 조사 할 때, 연구의 용량 감소 / 중단 군의 피험자 대부분은 감소 된 용량으로도 정신병 치료약에 실제로 머물렀음을 이해해야한다. 일부는 중단되었으며 다시 시작해야했습니다. 또한, 약물 유지 관리 그룹의 피험자의 경우 약물 복용량도 가능할 때마다 감소하여 일부 약물 치료가 완전히 중단되었습니다. 이런 식으로이 연구는 약물 투여가 아닌 약물 투여의 비교가 아니었지만, 항 정신병 약물 투여 량이 많을 때와 그렇지 않은 경우를 비교했습니다. 낮은 복용량은 정신 분열병의 치료에 가능한 가장 낮은 효과적인 항 정신 이상 약물 복용량을 사용하기위한 장기간의 임상 권고를 일관되게 이끌어내는 영예로운 관찰이었습니다.
그러나 초기 치료 그룹 배정이 무작위로 결정되는 동안, 두 치료 그룹의 후속 복용량 변화는 임상 반응에 근거하고 치료 정신과 의사의 호기심에서 발생했습니다. 따라서, 초기 그룹 할당에 관계없이 정신병 치료제를 성공적으로 줄이거 나 중단 한 피험자는 더 높은 복용량을 유지하는 사람들에 비해 증상 완화, 기능적 완화 및 회복의 비율이 유의하게 더 높았다는 결과가 나타났습니다. 무작위 그룹 할당을 기반으로합니다. 이런 방식으로, Wunderink 연구는 실제로 결국 무작위 통제 시험이 아니 었습니다.
따라서 장기 항 정신 이상 독성에 관한 역설적 가설을 뒷받침하기보다는 Wunderink와 Harrow의 연구 결과를 병의 중증도 또는 증상 유형의 차이가 장기 항 정신 이상 약물이 어느 정도로 필요하다고 가정함으로써 더 잘 설명 될 수 있습니다 . 예를 들어 정신병 치료제 이외에 Wunderink의 연구에 따르면 경미한 부작용 (예 : 감가 상각, 비 사회주의, 알로기 등)이 있고 혼자 사는 것이 아니라 회복과 관련이 있다는 사실이 밝혀졌습니다. 이러한 요인들은 장기적으로 항 정신 이상 약물 치료가 필요한 사람을 예측하는 데 도움이 될 수 있습니다.
항 정신병 치료와 빈약 한 결과 사이의 관련성이 두 가지 반대 방향의 인과 관계에 의해 설명 될 수 있다면, 어떻게하면 믿을지 결정할 수 있을까요? 이러한 경우 우리는 "확신 편견"이라고 불리는 것에 희생되는 경향이 있습니다. 우리 자신의 선입견에 따라 데이터를 해석합니다. Whitaker는 정신병 정신을 악화시키는 정신병 치료제가 그의 총에 집착하는 경향이 있다는 전제하에 성공적인 정신병 치료 운동을 창안했다. 항 정신병 약물에 대한 단기간 및 장기간의 개선뿐 아니라 환자가 약물 치료를 중단 할 때 피할 수없는 재발을 목격 한 정신과 의사도 마찬가지로 우리의 정신을 고수 할 것입니다.
아마도 우리는 질문에 더 명확하게 대답하기 위해 실제 무작위 통제 시험을 기다려야 할 것입니다. 그러나 그 사이에 균형점이 적절하다고 판단됩니다.
항 정신 이상 약물은 정신 분열병 치료의 중요한 초석이되는 반면, 우리는 더욱 안전하고 효과적인 약물 치료가 절실히 필요합니다. 이러한 약물은 치유보다는 완화가되어있어 좋은 반응조차도 환자에게 잔여 증상, 기능 장애 및 단순히 성가신에서 생명을 위협하는 다양한 부작용을 남겨 둡니다. 이것은 왜 무작위 화 문제를 제쳐두고, 위에서 언급 한 장기 연구에서 항 정신 이상 약물 치료에 효과가 없는지를 설명하는 데 도움이됩니다.
또한 정신병 치료제의 효과에있어 이러한 한계에 직면 한 많은 임상가들은 종종 약물 복용량을 절망에서 벗어나고, 저용량의 측면에서 실수하고 다 약제를 줄이는 경향이 있지만 (대부분의 항 정신병 제를 함께 사용하는 것이 가장 좋습니다) 환자.
또한, 회복을 최적화하기 위해 정신 요법과 지원 된 고용과 같은 다른 "심리 사회적"개입이 정신 분열병의 치료와 통합되어야한다는 것이 현재 잘 입증되고 있습니다. 정신 분열증 환자 대부분이 1 년에 몇 번씩 정신과 의사에게 15 분 동안의 "약 검사"를받는 것으로 충분하지 않습니다.
마지막으로, 임상 경험과 장기간의 연구 모두에서 일부 환자는 실제로 장기 항 정신 이상 약물없이 할 수 있다고 제안합니다. 사실, 나는 조심스럽게 검토 한 후 정신 분열증에 대한 환자의 이전 진단에 의문을 제기 할 때 특히 후속 어려움없이 여러 경우에 항 정신병 약물을 중단시켰다. 의심되는 정신 분열증 환자는 연구 결과에 따라 결국 무작위 배정 된 연구가 스스로 선택한 환자에서 약물 중단의 효과를 뒷받침 할 수 있다는 것을 이해할 수 있습니다.
물론 모든 환자는 정신 분열증이 없기를 원하는 것처럼 장기간의 약물 치료가 필요없는 일종의 정신 분열증을 원합니다. 불행히도, 그 희망은 항 정신 이상 약물 치료의 이점을 예측하지 못합니다. 정신병 치료약이 장기적으로 정신 분열병을 악화시키는 근거없는 신념도 마찬가지입니다.
참고 문헌
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