왜 정신 요법의 효능 연구가 거의 불가능한가요?

심리학과 정신 의학 분야의 수많은 "학교"중 하나 인인지 행동 성 심리 치료 (CBT)의 제공자는 자신의 무작위 통제 결과 연구 (RCT)를 가장 잘 입증하는 것으로 홍보하기를 좋아합니다 기반의 "심리 요법의 유형입니다.

불행하게도, RCT의 심리 치료는 마약 연구와 많이 다르다. 왜냐하면 주어진 유형의 심리 치료 과정이 긍정적 인 결과로 이어질 지 여부를 결정하는 데 도움이되는 요소가 거의 무한하기 때문이다. 그들 모두를 통제하는 방법. 우리는 심지어 "성공적인"결과가 무엇인지에 동의하지도 않습니다. 증상 완화? 성격 변화? 관계 개선? 더 나은 사랑과 일하는 능력? 개인적인 성장과 성취? 무엇보다도?

John F. Clarkin은 현장에서 가장 많은 경험을 가진 존경심있는 심리 치료 연구원입니다. 그는 최근에 "성격 장애 환자를위한 정신 요법 기술에 대한 통합적 접근"이라는 제목 의 성격 장애 저널 (Vol.26 (1), 2012 년 2 월, 43-62 페이지)에 기사를 실었습니다. 다양한 치료 이데올로기에 대한 논쟁에서 몇 가지 매우 중요하고 중요한 점을 생각해 봅니다.

첫째, 그는 경험적으로 "검증 된"모델은 종종 증상에만 초점을 맞추고 개인의 중요하고 지속적인 측면에는 초점을 맞추지 않는다고 지적합니다. 실제로, 감염된 개인의 종단 연구에서, 성격 장애 기준과 증상은 시간이 지남에 따라 종종 혼자서 변하는 반면 대인 관계 장애 는 전혀 변하지 않습니다.

이것은 증상 감소가 중요하지만 치료에있어 장기간 집중해야하는 것은 대인 관계 문제라는 것을 의미합니다. 성격 장애의 핵심은 환자 자신과 다른 사람들에 대한 개념입니다. 치료의 궁극적 인 목표는 인간 관계의 즐거움, 상호 의존성 및 친밀감을 허용하는 대인 관계 기능이어야합니다.

둘째, 결과 연구에 관한 문헌은 증상 기반 결과 측정에 대한 평균 점수를 기반으로합니다. 이것은 어떤 치료에서 어떤 환자는 변화하고 어떤 환자는 그렇지 않다는 명백한 사실을 다룹니다. BPD (경계 성 인격 장애) 환자는 추가 정신병 적 장애를 제외하고는 하나 이상의 추가 성격 장애에 대한 기준을 충족하는 경우가 많습니다. 또한 단일 인격 장애의 정의 내에서도 다양한 특성 조합이 진단에 도달 할 수 있습니다. 다른 의학 분야보다 훨씬 더 많은 성격 장애를 가진 환자는 매우 독특합니다. 따라서 대다수의 환자를 치료하거나 치료할 환자는 없습니다.

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셋째, 연구의 모든 치료사가 거의 동일한 작업을 수행하기 위해서는 치료 매뉴얼이라는 지침 매뉴얼을 사용하고 연구에서 치료사가 자신이하고있는 일을하는지 여부를 측정해야합니다. 그러나 Clarkin은 "치료 매뉴얼을 면밀히 검토하면 … 각 매뉴얼에는 치료에 독특하고 필수적인 몇 가지 전략이 포함되어 있으며 일부는 다른 접근법과 공통점이있는 경우도 있습니다."

이 치료법은 모두 여러 가지 중재로 구성되어 있으며 어떤 연구가 중요하고 어떤 것이 중요하지 않은지, 심지어 더 중요하게는 어떤 연구가 비생산적 인지도 보여주지 못한다 : "… 아마도 저용량의 효과적인 치료법을 포함 할 것입니다. 미신적 인 행동 (문제는 있지만 중요하지 않다고 생각하는 것), 치료 변화를 방해하거나 저지시키는 요인들 "이라고 강조했다.

그가 만드는 네 번째 중요한 점은 이러한 모든 치료법이 여러 개의 중재로 구성되어 있으며 어떤 연구가 중요하고 어떤 연구가 중요하지 않은지, 심지어 무엇보다 중요한 것은 비생산적인 연구가 될 수 있다는 것입니다. 치료 효과가 더 좋고 미신적 인 행동 (문제는 있지만 중요하지 않다고 생각하는 것), 치료 적 변화를 최적화하는 데 방해가되는 요소 등을 포함하는 부작용은 중요하지 않습니다.

다섯 번째 요점은 기술의 전달 이 기술 자체보다 더 중요하다는 것입니다. 기술은 능숙하게, "… 연마되거나, 권위 주의적이거나, 무관심한 방법으로 할 수 있습니다. 치료사의 기술은 많은 경우 개별 기술이 좋은 결과를내는 데 훨씬 더 중요 할 수 있음을 시사하는 많은 연구 데이터가 있습니다. "라고 Clarkin은 말합니다."치료사는 기술 분배 기계가 아닙니다. 기술의 대부분은 상식에 적용되며 책에서 읽을 수 있습니다. "

마지막으로, 치료의 성공 여부에있어 환자의 수용성이 또 다른 주요 요소임을 잊지 마십시오. 환자 요인을 고려하지 않으면 모든 기술의 효과가 "제로에 접근"합니다. 또한 CBT 치료사가 전이 개념을 거부 함에도 불구하고 "관계가없는 환자의 치료가 필요하지 않은 환자 중 일부는 강렬하게 될 수 있습니다 성장에 해로운 방식으로 치료사와 연관되고 정신을 잃었다. "

간단히 말해서, 그것은 치료사 앞에서 특정 환자에게 맞추는 방식으로 치료법에서 다양한 기술을 치료 전략에 통합하는 것이 훨씬 더 합리적입니다. 치료를 통해, 개인적인 결정이 내려져야하며, 이는 숙련 된 치료사를 필요로합니다.

심리 요법 결과 연구는 인간 행동 변화 기술의 "과학"을 측정해야하는 유일한 표준이 될 수 없습니다 . 실제로, 그것은 심지어 금의 표준이 아니다.

우리 자신을 더 잘 이해하고 우리의 행동을 변화시키는 원인을 찾기 위해서는 가능한 모든 정보원을 사용해야합니다. 우리는 다양한 임상 인구와 다양한 기술과 이론을 사용하는 심리 치료사의 광범위한 임상 경험을 살펴 봐야합니다. 우리는 임상 연구와 개인 치료사의 일화 및 우리가 그로부터 이끌어 낸 결론에서 잠재적 인 편견을 찾아야합니다. 일화 및 통제 시험 자료에 대한 결론을 내릴 때, 우리는 다양한 설명이 가능할뿐만 아니라 그러한 설명과 모순되는 정보 나 경험을 찾아야합니다.

우리는 역사적, 사회 학적 경향을 관찰해야합니다. 우리는 다른 신념과 설명하거나 화해하기 어려운 결과를 설명 할 수있는 신경 과학의 새로운 지식을 조사해야합니다. 우리는 진화 생물학을 관찰해야합니다. 우리는 논리적 불일치에 대한 우리 자신의 신념을 조사해야합니다. 우리는 자신에 대해 생각하고 무엇이 우리를 개인적으로 진드기하게하는지 정직해야합니다.

나의 책 "역기능이 어떻게 정신병에 박차를 가하는가 "에 설명 된대로 다음과 같은 추가 쟁점에주의를 기울여야합니다 .

1.   "거짓 자기"의 문제

사람들은 모든 사회적 맥락에서 같은 방식으로 행동하지 않습니다. 그들은 연인과 홀로있을 때 그들이하는 상사 주위에서 똑같은 방식으로 행동하거나 말하지 않습니다. 스트립 클럽에서의 한 남자의 행동은 자녀와 놀 때의 행동과 매우 다릅니다. 우리는 서로 다른 환경에서 우리 자신에게 적용되는 다른 "얼굴"또는 가면을 가지고 있습니다. 드물지 않게,이 가면은 우리가 원하는 것을 할 수 있도록 다른 사람들을 조작하기위한 것입니다. 마스크 중 일부는 매우 단단하고 보편적이어서 치료사가 "거짓 자아"라고 부르는 사람이됩니다. 이전 게시물에서이 중 몇 가지를 설명했습니다.

또한, 나는 정신 건강 전문가와 연구자가 환자의 자기보고에만 의존하여 환자 또는 연구 주제의 삶에서 실제로 무엇이 일어나고 있는지, 또는 전적으로 환자의 친밀감, 심지어는 30 명의 다른 산만 한 학생을 포함하는 한 가지 상황에서만 어린이의 행동을 관찰하는 교사와 같은 사람들의 보고서에 대해서도 마찬가지입니다. 이 전문가들에게 사람들이 종종 문을 닫는 것보다 공개적으로 다르게 행동한다고 ​​믿는 지 묻는다면 그들은 당연히 예라고 말 하겠지만 토론과 연구에서이 사실에 대한 건망증이 생기는 것처럼 보입니다.

환자의 가족 구성원은 환자와 마찬가지로 환자의 왜곡 된 시각을 제공하는 동기가 될 수 있습니다. 예를 들어, 부모는 자녀가 일종의 정신적 결함이 있다고 믿는 것을 선호 할 수 있습니다. 따라서 자녀 양육 기술에 대한 자신의 은밀한 죄책감을 많이 경험하지 않아야합니다. 반대로, 어떤 사람들은 "완전한"아이를 쫓아 내기 위해 실제로 아이의 행동을 완전히 비난하는 것을 선호 할 수도 있습니다. 대부분의 정신 건강 전문가는 환자와 가족이 자연 환경에서 상호 작용하는 것을 지켜보기 위해 가정 방문을하지 않습니다. 영화를 보던 트루먼 쇼 (Truman Show) 에서와 같이 하루 24 시간 작동하는 카메라가 없다면 그들은 여전히 ​​쉽게 속일 수있었습니다.

2. 더블 블라인드

심리 요법 치료 결과 연구에 관해서, 우리는 두 가지 다른 유형의 심리 치료법에 대해 이중 맹검 위약 대조 비교를 할 수 없습니다. 어떤 의미에서는 치료사, 즉 환자와 치료사의 관계가 더 정확하게 치료되기 때문에 이는 사실입니다. 이 연구가 이중 맹검이라는 기준을 충족 시킨다면 치료를 관리하는 치료사는 자신이하는 일을 알지 못하게 될 것입니다.

물론, 그들은 어떤 기술을 사용하고 있는지 알지 못하고 정신 요법을 시행 할 수 없습니다. 가능하면 무능하다는 뜻입니다. 치료의 공정한 테스트가 아닙니다! 치료 관계가 치료의 기본 측면 중 하나라는 사실은 또한 어떤 관계가 개인에게 어떤 영향을 미치기 때문에 위약 또는 "가짜"치료를 어렵게 만듭니다.

이것은 우리가 심리 치료를 과학적으로 평가하고 임상 일화에 독점적으로 의존해야한다는 것을 의미합니까? 당연히 아니지. 연구는 여전히 중요합니다. 우리는 그 한계를 이해해야합니다.

3. 충성도 효과

많은 수의 다른 심리 치료 학교 가 환자의 반복적 기능 부전의 습관을 바꾸기위한 이해와 방법론에 대해 서로 다른 접근법을 사용합니다. 이 치료 학교의 대부분은 임상 일화에 대한 아이디어를 기반으로 한 카리스마적이고 창조적 인 사람들에 의해 디자인되었습니다. 이 혁신가들은 자신의 개인적인 이론에 정서적으로 많은 투자를하고 있으며 비교 정신 요법 결과 연구에서 잘 보길 원합니다.

이것은 RCT에서 소위 충성 효과로 연결됩니다. 연구자의 선호하는 정신 요법 학교는 경쟁 요법 치료보다 더 열정적으로 연구의 대상을 엄격하게 제공 할 가능성이 있습니다. 한 조사 연구는 한 유형의 치료법을 다른 유형과 비교하고 연구자의 치료 충성도와 결과간에 0.85의 상관 관계를 발견 한 29 건의 RCT 결과 연구를 조사했습니다. 즉 연구원이 선호하는 치료법이 85 % 나 앞서 나타났습니다. 후원 의약품 연구에서와 마찬가지로,이 수치는 연구에서 유의 한 편향의 존재를 할인하기에는 너무 높습니다.

두 치료법간에 차이가 발견되면 통계적으로 는 중요하지만 임상 적으로 유의하지 않은 경우가 많습니다. 그들은 한 치료법이 다른 치료법보다 약간 유리하다는 것을 보여 주지만 피험자의 실제적인 개선은 중요하지 않다고 생각합니다.

연구에서 치료를 제공하는 두 그룹의 치료 전문가가 제공하는 패러다임에 똑같이 헌신 할 경우 비교 정신 요법 결과 연구는 거의 항상 동점이됩니다. 심리 치료 연구계에서는 "도도 새의 평결 " 이라고 알려져 있는데, 이것은 도도 새 인 원더 랜드의 앨리스 (Alice in Wonderland) 출신의 한 인물로, "모두가 이겼으며 모두 상을 가져야합니다."라고 말한 사람을 지칭합니다.

4. 통상적 인 치료

최근 RCT의 정신과 치료에 종사하는 많은 연구자들은 평소처럼 치료 (TAU)라는 컨트롤 그룹을 사용했는데,이 그룹은 실제로 애완 동물 심리 치료 학교에 유리하게 덱을 쌓아 놓았습니다 . 비교 그룹을위한 치료사로 행동하는 연구원의 다른 학교의 실무자를 일렬로 세우는 것은 종종 어렵습니다. 또한 연구자가 그렇게 할 수 있었다면, 연구는 다른 유형보다 우월한 치료법을 보여주지 않을 수도 있습니다. 이러한 이유로 TAU 통제 그룹의 사용은 RCT의 정신 요법에서 거의 전염병이되었습니다.

연구자의 치료 모델을받는 피실험자 그룹과 비교 그룹으로 사용되는 TAU 상태에 무작위로 할당 된 피험자는 이미 다른 치료법이 이미 마련되어있는 곳이면 누구나 얻을 수 있도록 커뮤니티에 다시 릴리스됩니다. 어떤 사람들은 다른 치료 학교의 실무자를 볼 수도 있고, 약물 치료를받을 수도 있고, 약물 치료를받을 수도 있고, 약물 치료를받을 수도 있습니다. TAU 그룹과 실험 그룹 모두 동일한 시간 간격으로 추적하고 동일한 결과 측정을합니다. 조사 치료로 사용되는 정신 요법 방법은 항상 TAU를 능가하는 것으로 보입니다.

의사는 실제 의사가 좋거나 나쁜 정신 약물학자가 될 수있는 것과 같이 널리 행해지는 치료 모델 내에서 훌륭한 치료사와 나쁜 치료사가 모두 발견 될 수 있음을 이해해야합니다. 치료를받는 TAU 상태의 피험자의 경우, 지역 사회의 우수한 임상의의 평균 결과는 아마도 나쁜 의사의 평균 결과에 의해 상쇄됩니다. TAU 과목도 덜 자주 보일 수 있습니다. 내가 언급했듯이, 어떤 사람들은 전혀 치료를받지 못하고있다.

한편, 실험자의 그룹은 대개 특정 치료 모델에 전념하는 치료사가보다 개별적인주의를 기울이고 있습니다. 실험자의 치료는 잘 통제 된 상태에서 잘 훈련되고 열정적 인 치료사에 의해 제공됩니다. 제공되는 심리 치료는 엄격하고 일관성있게 적용되며, 세션의 비디오 테이프를 사용하여 다른 관찰자가 면밀히 조사합니다. 실수를하는 치료사는 거의 즉시 감독을받습니다. 이것에 더하여, 연구 치료사는 실제로 그들이 실제로 직면하는 임상 문제에 접근하는 방법을 결정하는 데 더 많은 시간을 소비 할 수있게하는 사람들의 그것들보다 훨씬 작은 사건들을 가지고 있습니다.

이러한 요인은 TAU를받는 환자보다 환자가 더 나은 실제 이유가 될 수 있습니다. TAU가 그런 방식으로 전달 된 다른 치료법을 이길 수있는 연구의 한 사례를 상기 할 수는 없습니다. 만약 그렇다면 실험자가 어떻게 그런 가능성을 성취했는지 궁금해 할 것입니다.

5. 자금 지원 문제

분야에 대한 또 다른 큰 이슈는 정신 요법 치료 결과 연구 연구가 자금을 얻는가하는 것입니다. 과학자가 프로젝트를 위해 돈을 모을 수 없다면, 이런 유형의 연구가 실재하기에 매우 비쌉니다. 대부분의 성공적인 심리 치료 RCT는 전문 심리 훈련 프로그램에서이 모델이 우세하기 때문에 CBT를 사용했으며, 대부분의 CBT 치료는 성격 변화보다는 오히려 측정하기가 비교적 쉬운 증상 감소를 주로 목표로하기 때문에 그렇지 않습니다.

6. 연구 결과의 일반화 가능성 문제

모든 정신 요법 RCT의 또 다른 큰 문제점은 대부분의 연구에서 대상이 동질성 이어야한다는 것입니다. 즉, 연구에 참여한 대상자는 자신이 전시 한 장애의 본질과 그 심각성이 매우 비슷해야 함을 의미합니다. 이 요구 사항은 하나 이상의 DSM 장애 또는 심리적 인 문제가있는 환자는 종종 연구에서 제외된다는 것을 의미합니다. 대조적으로, 실제로 정신과 의사에 의해 보인 대부분의 환자는 하나 이상의 장애 (병적 상태)를 가지고 있습니다. 이 사실만으로 연구의 발견의 일반화 가능성 을 제한합니다. 연구에 사용 된 치료법이 여러 가지 문제가있는 환자들에게도 효과가 있다면 단 하나의 장애가있는 환자를 대상으로 한 연구에서 알 수 없습니다.

연구에는 연구 프로젝트가 끝날 때까지 치료를 계속할 피험자가 필요하기 때문에 임상 실습에서 공통적 인 특정 특징을 가진 일부 피험자는 제외되는 경향이 있습니다. 이 문제는 연구의 일반화 가능성을 더욱 제한합니다. 예를 들어, 우울증 치료를위한 대부분의 연구에서는 자살 환자를 배제합니다!

RCT의 또 다른 문제점은 많은 피험자가 어떤 식 으로든 치료와 완벽하게 협조하지 않기 때문에 연구가 중단되거나 연구에서 제외된다는 것입니다. CBT 연구는 다른 많은 연구들처럼 상당히 높은 중퇴율을 보이는 경향이 있습니다. 연구를 마치는 사람들은 대개 가장 동기가 바뀌므로 이러한 동기 부여가 부족한 사람들보다 더 잘할 것으로 기대됩니다. 이 모든 것이 치료 방법을 일반적인 임상 진료 환경에 적용했을 때보 다 훨씬 잘 보입니다.

7. 치료사의 유연성

불행히도, 훌륭한 치료사는 유연해야하며 환자 앞에있는 경향과 민감성에 맞게 다양한 전략을 사용해야합니다. 일반 개입은 효과가 없을뿐만 아니라 역효과를 유발할 수 있으며 문제를 악화시킬 수 있습니다. 구두 개입은 종종 환자의 방어력을 줄이기 위해 다른 환자에게 다르게 표현되어야합니다.

치료 및 순응 매뉴얼은 이러한 유연성을 많이 없애기 때문에 RCT에서 수행되는 치료가 현장의 임상 의사가 수행하는 방식과 항상 같지는 않습니다. 치료 매뉴얼을 만드는 것은 그 자체로 어려운 일이 될 수 있습니다. 나는 존경받는 연구원이 자신의 팀이 그러한 매뉴얼을 디자인하는 데 어려움을 겪고 있다고 다른 연구자들에게 들었습니다. 왜냐하면 그들이 연구하기를 원하는 치료의 창시자는 자신의 아내와 완전히 다른 방식으로 심리 요법을 수행하는 것으로 관찰 되었기 때문입니다. 동일한 치료 모델.