Carlat Psychiatry Report (정신과 의사를위한 뉴스 레터) Daniel Carlat (DC) 박사와의이 인터뷰에서 나는 정신병학 치료법과 그것이 일상적인 정신과 치료와 다른 점에 대해 토론합니다. 자신이나 사랑하는 사람에게 어떤 접근 방식을 원하십니까?
DC : 대부분의 정신과 의사에게 환자 평가에는 DSM 진단을 내리고 해당 진단에 적합한 약물을 찾는 것이 포함됩니다. 심리 치료 적 접근은 어떻게 다른가요?
Shedler : 대부분의 환자에게 DSM 진단 범주는 정서적 인 고통을 이해하는 가난하고 예외적 인 방법입니다 (이에 대한 저의 글을 읽으십시오). 첫째, 대부분의 환자는 명확한 진단 범주로 포장 된 우리에게 오지 않습니다. 둘째, DSM은 정서적 고통을 인플루엔자 나 당뇨병, 백선과 같은 "질병"으로 보는 것이 유용하다고 가정합니다. 그것은 고통을 겪고있는 사람과 분리 할 수있는 캡슐화 된 질병으로 정서적 고통을 치료할 수 있다는 소설을 육성합니다. 그러나 사람들을 치료에 가져 오는 대부분의 문제는 그들의 삶의 구조에 짜 맞춰져 있습니다. 그것은 환자가 "가지고있는 것"이 자신이 누구인지, 세계에 존재하는 방식보다 덜 의문입니다.
DC : 정신과 적 장애를 보는 다른 방법입니다. 환자를 진단과 일치시키는 것이 아니라 환자를 사람으로 이해하는 데 더 많은 시간을 할애하는 것입니다.
Shedler : 네. 정신병 진단에서 치료 결정으로 이동하는 것은 거의 도움이되지 않습니다. 많은 실무자가 이제는 그 사람의 어려움과 더 큰 심리 맥락의 의미를 이해하지 않고 훈련을받습니다. 우울증에 대해 생각하는 것이 더 도움이 될 것입니다. 예를 들어, 질병이 아니라 열병의 정서적 동등 물. 발열은 일반적인 감기에서 에볼라에 이르기까지 광범위한 기본 조건에 대한 비 특이 적 반응입니다. 진단은 환자의 체온을 감수하는 것으로 끝나지 않습니다. 우울증은 다양한 근본적인 어려움에 대한 비특이적 인 반응이기도합니다. 환자를 돕기 위해 우리는 "열병"의 원인을 치료해야합니다.
DC : 실천하고있는이 원리의 예를 우리에게 줄 수 있습니까?
Shedler : 정신과 의사이자 30 세에 정신과 치료를받은 환자에게 치료 효과가 거의없는 환자를 치료했습니다. 그는 만성 우울증에 시달렸고 약물 치료를 요구했습니다. 우리는 환자를 만났고 그의 생애에서 어떤 일이 일어나고 있는지, 그가 어디에 있었는지에 대한 궤적, 그가 기분이 나아질 때 도움이 될 수있는 것에 대한 그의 생각을 물었습니다. 그는 "나는 전에 정신 치료를 받았지만 나를 위해 효과가 없다"고 말했다. 그러나 우리가 더 이야기하자마자, 그는 의미있는 심리 치료 과정에 결코 참여 하지 않았 음이 분명 해졌다.
그는 계속해서 한 가지 약을 복용하고 있었으며 간단한 "증거 기반"정신 요법 (치료법은 모두 3 자 또는 4 자의 두문자어로 알려 졌기 때문에 "알파벳 수프")의 알파벳 수프를 통과했습니다. 그러나 그는이 요법 중 어떤 것에 대해서 자신이 배운 것을 말할 수 없었으며, 치료사와의 관계에 대해 의미있는 말을 할 수도 없었습니다.
DC : 그러나이 환자는 치료에 수년을 소비했다고 생각했습니다. 그래서, 정신과 의사로서, 우리는 사람이 진정한 강력한 재판을 받았는지 어떻게 결정합니까?
Shedler : 사람이 의미있는 치료를 받았다면 의미있는 방식으로 토론 할 수 있습니다. 환자에게 "이전 치료에 대해 말해주십시오. 치료사와의 관계는 어떻습니까? 이 특별한 경우에 현저한 것은 지능이있는 환자가 정신 요법에 관계가 있다는 개념이 없다는 것입니다. 그는 치료사를 다양한 기술과 중재를 분배하는 "제공자"로만 보았습니다.
DC : 그래서 우리는 다음과 같이 질문해야합니다. "나는 당신이 어떤 정신 치료를 받았다는 것을 알고 있습니다. 치료법을 벗어나 어떤 종류의 것을 기억합니까? "
Shedler : 물론입니다. 우리는 또한 환자에게 자신의 우울증을 어떻게 이해했는지 말해 주도록 권유했습니다. 그게 우울증을 너무 불행하게 만들었고 인생을 통해 자신의 길을 너무 괴롭히는 것에 대한 자신의 견해입니다. 놀랍게도, 아무도 그에게 이것을 결코 묻지 않았다. 그의 우울증, 그의 슬픔과 공허함이 의미를 가질 수 있다는 생각, 그것이 반영되고 잠재적으로 이해할 수있는 것이 완전히 외계인이라는 생각.
그는 약 9 개월간 작은 이야기를하고 감정적으로 의미있는 주제를 다루는 치료를했습니다. 의사가 환자가 어떻게 생각과 토론의 특정 영역을 어떻게 닫았는지 반복적으로 지적하면서 9 개월 간의 일을 마치고 그는 개업하기 시작했습니다. 그는 사적 생각에서 거의 모든 사람들이 지나치게 과묵했습니다. 그는 누군가를 만나고, 발견 된 결함을 연마 한 다음, 그들을 비난하고 쓸 수있었습니다.
다음에 등장한 것은 그가 동일한 렌즈를 통해 자신을 보았습니다. 그는 끊임없이 자신을 비난하고 공격했습니다. 그 시점에서, 우리는 심리적 인 작업을 가능하게하는 방식으로 그의 "우울증"을 재정의 할 수있었습니다. 우리는 말할 수있었습니다. "누군가를 심하게 대하면, 폭음하고 학대하면 중독 될 수 있습니다. 당신이 학대하는 사람이 당신 자신 일 때도 마찬가지입니다. 그로 인한 상처는 당신이 '우울증'이라고 부르는 것입니다. "그것은 치료의 전환점이었습니다.
DC : 하지만 9 개월이 걸렸습니다. 대부분의 정신과 의사들은 주간 치료를 9 개월 동안하지 않습니다.
Shedler : 누가 결정 했습니까? 언제 정신과 의사가 이렇게 묵인 할 준비가 되었습니까? 이것은 치료에 대한 "진단 및 처방"접근법에 대한 한 가지 문제입니다. 우리는 환자가 누구인지, 필요한 환자인지 결코 알 수 없습니다. 또한 간략하고 수동화 된 심리 치료법에 대한 문제입니다 (이에 대한 블로그를 참조하십시오). 많은 환자들은 스스로를 우리에게 밝혀내는 데 시간을 필요로합니다. 따라서 치료사와 환자는 실제 치료가 시작되지 않았을 때 치료를 완료했다는 환상을 가질 수 있습니다. 정신과 의사는 15 분간의 약 검사를 통해 압박 – 경제적 인 등의 문제에 직면 할 수도 있지만 그렇다고 좋은 치료는 아닙니다.
DC : 불안 장애에 사용되는 CBT 기술에 대해 어떻게 생각합니까? 공황 장애에 대한 정신 요법은 메뉴 방식의 수작업으로 진행되는 경향이 있으며 때로는 몇 가지 세션 만 사용하는 것으로 알려져 있습니다.
Shedler : 이것에 대한 많은 연구가 있습니다. 좋은 관계를 지닌 심리적으로 건전한 사람, 다른 영역에서 잘 작동하는 훌륭한 첨부 파일에 대해 이야기하는 경우 공황 발작의 캡슐화 된 증상을 비교적 빨리 치료할 수 있습니다. 그러나 이것이 대부분의 환자들이 포장 된 방법이 아닙니다. 우리는 대부분의 환자가 여러 진단을위한 기준을 충족시키고 증상이 심리적 인 구성이나 성격에 뿌리를두고 있다는 것을 임상 적 및 경험적으로 알고 있습니다. 간략하고 수동화 된 치료법은 복잡하지 않은 공황 장애가있는 고 기능성 환자의 작은 부분 집합에 효과적입니다. 연구는 정신병 동학 치료가 공황 장애에 효과적이라는 것을 보여줍니다.
DC : 공포증이나 다른 종류의 불안 장애의 정신 역학적 치료는 어떻게 작동합니까?
Shedler : 출발점은 공황이 두려움이라는 인식입니다. 그 사람은 무언가를 두려워합니다. 무서운 것이 외부적이고 명백 할 때, 우리는 그것을 두려움이라고 부릅니다. 무서운 것은 내부적이고 명백하지 않을 때 우리는 공황 장애라고 부를 것입니다. 그러나 공포의 경험은 심리적 인 의미가 없다. 그것은 심리적 인 진공 상태에서 발생하지 않습니다. 치료는 환자의 내부 경험을 탐구하여 무서운 것이 무엇인지 밝히고 그 사실을 하루의 빛에 가져다주는 것입니다. 그들은 햇빛이 최고의 살균제라고 말합니다. 환자는 하루의 빛 속에서 보았을 때 무서워하지 않는 무서운 삶을 살아갈 필요가 없습니다. 공황 장애가있는 환자는 처음에는 무서운 것을 우리에게 말할 수 없습니다. 그들은 모릅니다. 그래서 우리는 그들이 내면의 세계를 탐험하고 두려움에 말을 할 수있게 도와줍니다.
DC : CBT에서 "자동 사고"를 이끌어내는 과정과 어떻게 다른가요?
Shedler : 이것은 정신 역동적 접근과인지 적 접근 사이에 약간의 융합이있는 영역입니다. 인지 치료의 아버지 인 Aaron Beck은 정신 분석가 였음을 기억하십시오. 인지 치료사는 자동 사고에 대해 말하고 정신 동역학 치료사는 환자의 연쇄 관계를 추적합니다. 두 경우 모두 환자가주의를 잃은 정신 생활 영역에 참석하도록 돕는 것입니다.
차이점은 정신 역동 치료에서 사람이 내적 경험의 특정 측면에 단어를 넣기 전에 많은 노력이 필요하다는 인식이 있습니다. 한 사람에게 질문하고 완전한 진실 된 대답을 얻을 수 있습니다. "무엇이 더 많이 떠오르나요?"라고 물어 봄으로써 더 많은 질문을 추구 할 수 있습니다. 그리고 당신은 이러한 방식으로 계속해서, 매번 추가적인 의미의 층을 발견 할 수 있습니다.
DC : 공황 상태에있는 환자에게 정신 역학 접근법을 보여주십시오.
Shedler : 내 정신 의학 레지던트 중 한 명이 공황 장애 환자를 12 주 미만의 짧은 치료 기간 동안 성공적으로 치료했습니다. 환자는 다르게 기능이 뛰어난 사람이었습니다. 그녀는 자신의 공황 발작을 "푸른 색"에서 발생하는 것으로 경험했습니다. 우리는 그녀가 자신의 생각을 편집하거나 검열하지 않고 자유롭게 말하고 그들이 이끌었던 곳 어디에서나 따라갈 것을 권유했습니다. 그녀의 생각은 끊임없이 남편과의 불만으로 이어졌다. 그리고 그녀는 그에 대해 불평했지만 분노를 표출하지 않았습니다. 우리는 그녀가 자신의 분노를 두려워한다는 것을 알아 차 렸습니다. 그녀는 "공포증에 영향을 준다"고 말할 수 있습니다. 공황 발작 이 분노 의 자리 를 차지했습니다 .
DC : 그럼 어떻게 대처 했습니까?
Shedler : 치료 과정에서 그녀는 분노를 느끼기 시작했고, 그녀가 그 일을 예방하기 위해 여러 가지 일을 인식하기 시작했습니다. 그녀는 그것에 참석하고 말로 표현하는 것이 괜찮다는 것을 인식하기 시작했습니다. 결국 위험한 것은 아니었다. 그녀 또는 그녀의 남편, 또는 그녀의 의사를 파괴하지 않았다. 그녀는 자신의이 부분에 더 편안하게되었습니다. 그녀가 더 이상 용납 할 수없는 외계인으로서의 분노를 경험하지 않을 때, 그녀는 감정적 인 필요를 더 잘 이해하고 남편을 포함한 다른 사람들에게 더 잘 알리기 시작했습니다.
내부적으로나 외부 적으로 변화가있었습니다. 내부적으로, 그녀는 이전에는 외계인이었던 감정적 인 삶의 영역에 접근했습니다. 외부 적으로, 그녀는 자신이 자신을 인식하고 표현하도록 허용했을 때 자신의 필요를 더 잘 충족시킬 수있었습니다. 그녀의 공포의 바탕이되는 심리학 적 주제들 또한 치료 관계에서 나타났다. 그녀는 의사와 치료에 대한 분노와 자극의 느낌을 반사적으로 받아 들였고 그녀의 의사는 그녀가 이것을 인식하도록 도왔습니다. 그래서 남편과의 관계 패턴과 치료 관계에서 나타난 관계 패턴 사이에 잔향이나 상호 작용이있었습니다. 그것은 우리가 전이라는 용어 로 의미하는 바입니다.
DC : 흥미 롭습니다. 어떤 최종 생각?
Shedler : 우리가 중재자 나 중재를 제공하는 역할을하는 "제공자"로 보는 경우, 우리는이 일을 풍부하고 보람있는 것, 의미있는 관계를 만들 수있는 기회, 환자를 진정으로 알기 위해, 그들의 삶의 차이. 그 일은 더 이상 부름이 아니며 단지 직업 일뿐입니다. 내 생각에 그것은 영혼, 환자 및 의사에게 나쁜 것입니다.
Jonathan Shedler 박사는 Denver, CO 및 온라인 화상 회의로 정신 요법을 실시합니다. 그는 콜로라도 대학 의과 대학의 임상 부교수입니다. Shedler 박사는 전국적으로나 국제적으로 전문 관객에게 강의하고 전 세계의 정신 건강 전문가에게 온라인 임상 상담 및 감독을 제공합니다.
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Jonathan Shedler, PhD의 © 2013
