건강 관리의 윤리적 문제

우리가 건강 관리를받을 때마다 윤리적 문제가 내재되어 있습니다.

이 밑에 논의 된 문제를 탐구하기 위해 오늘의 The Eminents 인터뷰에서 뉴욕 주 개리슨 (Garrison)에있는 Hastings Center의 회장 인 Mildred Solomon 박사와 이야기를 나누었습니다. 그는 Harvard Medical School의 교수이기도합니다. 학교의 의학 윤리 펠로우쉽.

Marty Nemko : 사람이 심각한 질병, 예를 들어 말기 암과 같은 경우, 의사는 모든 상황에서 치료의 예후와 가능한 결과를 공개해야합니까? 어쨌든 어떤 사람들은 오히려 다음 고통이 곧 임박한 죽음의 징후라는 끊임없는 두려움보다 무지하게 살 것입니다.

밀드레드 솔로몬 (Mildred Solomon) : 대부분의 사람들은 자신의 상황에 대한 진실을 알고 싶어하지만 훌륭한 의사는 환자에게 얼마나 많은 정보를 원하는지, 가족이나 친한 친구와 같은 다른 사람이 정보를받는 주체가되는지 여부를 환자에게 묻습니다. 치료의 결정자.

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나는 많은 의사들이 끔찍한 예후를 드러내 기까지 너무 오래 기다려야한다고 덧붙여 야한다. 많은 환자가 상황을 완전히 이해하면 불필요한 고통을 덜 수 있습니다. 예를 들어, 세 번째 항암 화학 요법을 선택하면 종양이 축소되고 생존 시간이 거의 없다는 것을 알지 못할 수도 있습니다. 또는 그들은 삶의 마지막 주에 임상 시험에 참여하는 것이 소중한 환자와의 시간이 짧을 수도 있다는 것을 이해하지 못할 수도 있습니다. 물론 많은 화학 치료제가 큰 이점을 제공합니다.

그래서 당신이나 사랑하는 사람이 매우 아플 경우 의사에게 진실, 진실, 아무리 무서운지를 원하는지 알리십시오. 의사가 모든 옵션에 대해 더 자유롭게 말하도록해야합니다.

미네소타 : 많은 의사들은 치료 비용 을 논의하지 않습니다. 윤리적인가?

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MS : 환자와 가족이 비용을 지불 할 때 의사는 비용 절감 옵션에 관해 환자와 이야기해야합니다. 공제액, 공동 부담금 및 의약품 때문에 의료비는 보험 가입자에게도 파산의 가장 큰 원인입니다. 앞에서 언급했듯이 매우 비싸지 만 얼마 안되는 유익한 약물과 개입이있어 훨씬 저렴한 대안이 존재할 수 있습니다.

의사들은 연령대를 통해 "해를 끼치 지 마십시오."라고 가르쳐 왔습니다. 약이 가할 수있는 재정적 인 피해를 계산해야하기 때문에 의사는 그들에게 경고해야 할 의무가 있다고 생각합니다.

미네소타 : 보험 회사 나 납세자가 메디 케이드와 같이 거의 모든 비용을 지불하고있을 때, 의사는 경기에 피부가없는 환자들과 비용을상의해야합니까?

MS : 나는 환자들에게서 죄책감을 불러 일으키는 팬이 아니며 특히 약한 환자들에게서 죄책감을 느끼는 팬이 아니다. 그 결정은 머리맡에 임시로해서는 안됩니다. 오히려 자원 배분 우선 순위를 설정하고 비용을 억제하기 위해 국가 및 보건 시스템 지침이 필요합니다.

미네소타 : "규칙"이라기보다는 "지침"이라는 단어를 사용 했음을 주목합니다.

MS : 맞습니다. 요리 책 약을 만드는 데 지침을 사용하면 안됩니다. 의사는 통계 평균이 아닌 환자 앞의 환자 기준에 따라 지침을 적용 할 재량권을 가지고 있어야합니다.

미네소타 : 의사는 의사가 비용을 환자의 현금으로 지불해야하는 환자와 비용을 논의해야 파산하지 않을 것이라고 생각합니다. 그럼에도 불구하고 의사들이 국가를 파산시킬 수있는 저임금 및 무보수 환자들과 비용에 관해 논의하는 것을 원하지는 않습니까?

MS : 우리는 대중들 사이에서 청지기 문화를 창작해야하지만 임상 적 만남 동안 환자에게 시스템에 대한 치료 비용을 고려하도록 요구해서는 안됩니다. 잘못된 시간과 장소에서 환자에게 너무 많은 부담을 안겨주고 환자가 의사의 권고 사항, 특히 의사가 추가 치료의 효과가 없다고 생각하는 사항을 신뢰할 수 없도록 만들면 역효과를 낼 수 있다고 생각합니다. 환자는 비용 절감을 위해 그러한 권고가 내려 졌다고 생각할 수 있습니다. 치료가 잘못 권고 된 것이 아니기 때문이 아닙니다.

MN : 하지만 우리가 자선 단체에 돈을주고 사회적으로 탄소 발자국을 줄이기 위해 대중 교통을 이용하도록 촉구 받았기 때문에 모든 환자가 전 세계적으로 생각하고 건강 관리와 관련하여 현지에서 행동하도록 권장해서는 안됩니까? 그렇다면 특히 미국이 보건 의료 비용이 큰 중대한 비용에 중점을두고 있기 때문에 환자에게 MRI처럼 작은 비용 절감 효과를 주장하는 등 공정한 의사 결정을 요구해서는 안됩니다. 의사가 훨씬 저렴한 X- 레이가 비용의 작은 부분에서 거의 정확할 것이라고 믿는 경우?

MS : 네, 맞습니다. 국가 가이드 라인은 의사가 환자에게 가장 가치있는 옵션을 추천 할 때 의사를 후원하기 때문에 중요합니다.

또한, 소비자를 포함하지만 환자가 아닌 가이드 라인을 넘어선 접근법이 있습니다. 예를 들어, Value-Based Insurance Design은 효과가 입증 된 치료법 선택에 대한 공동 부담금을 낮추고, 가치가 낮은 서비스를 선택할 경우 공동 부담금을 높입니다.

MN : 의사 – 환자 관계에 관한 다른 중요한 윤리적 딜레마가 있습니까?

MS : 많은! 시간이 얼마나 있어요?

MN : 접근에 대한이 논점에 대해 어떻게 생각하십니까? 모든 사람은 기본적 수준의 보살핌을받을 권리가 있지만 시스템에 지불하는 사람들은 더 높은 수준의 자격이 주어져야합니다. 예를 들어, 의사와 병원의 선택 폭이 넓어 지거나 치료법 그것은 단지 약간 효과적이고 비용이 많이 듭니다.

미시시피 : 환자가 표준 포장으로 덮힌 것보다 더 많은 것을 원하고 그것을 감당할 수 있다면, 그것을 구입할 권리가 있어야합니다. 그 트릭은 표준 패키지의 내용을 결정하는 데 있으며 지금까지 우리 사회는 그런 공개적인 대화를 거부했습니다.

나는 표준 패키지가 무엇이든 그것이 지불 할 수있는 능력에 근거해서는 안되며, 건강은 이타주의로부터 풀린 보험을 통해 병자에게 보조금을 지급해야한다고 믿는다. 왜냐하면 그것이 의미가 있기 때문이다. 우리가 언제 도움을 필요로하는지 알지 못한다. 그래서 서로의 등을 맞댄하는 것이 중요합니다. 그것은 내가 살고 싶은 나라의 종류를 묘사합니다.

MN : 완화 케어와 호스피스의 수용이 증가하고 있습니다. 그것들과 관련된 심각한 윤리적 문제가 있습니까?

MS : 한 가지 이슈는 중증의 진행된 병의 진단시에 더 일찍 많은 환자가 고식적 인 치료 서비스를 환자에게 소개해야한다는 것입니다. 완화 된 치료는 말기 상태에있는 사람들을위한 것이 아닙니다. 호스피스가 아니에요. 그것은 진통, 만성 또는 심각한 질병을 앓고있는 누구든지 통증과 증상의 탁월한 관리와 신중한 치료 계획을 원합니다. 더 많은 의사들이 완화 케어 서비스를 환자에게 소개해야하는데, 이는 환자의 치료에 팀 접근을 용이하게합니다.

호스피스는 완전히 다른 프로그램으로, 특히 6 개월 말 예후를 가진 사람들을위한 프로그램입니다. 좋은 소식은 점점 더 많은 미국인들이이 혜택을 이용하고 호스피스 안에서 죽어 가고 있다는 것입니다. 나쁜 소식은 고식적 인 치료 나 호스피스 치료를받는 수많은 환자들이 죽기 며칠 만 지나면 많은 프로그램 혜택을 상실한다는 것입니다.

미네소타 : 캘리포니아는 최근에 오리건 주, 워싱턴 주, 버몬트 주에 합류하여 법을 통과 시켰습니다. 몬타나는 법원을 통해 합법화를 달성했으며 뉴 멕시코도 유사한 절차에 있습니다. 이상적인 국가 모델이 있습니까?

MS : 합법화를지지하는 대부분의 사람들은 캘리포니아, 워싱턴 및 버몬트 법의 기반이 된 오레곤 모델에 동의합니다. 오리건 주정부가 법 시행을 연구하고 연례 보고서를 발행한다고 언급 할 수 있습니다. 의사의 도움을받는 대부분의 사람들은 이미 호스피스에 있었음을 일관되게 보여주었습니다. 그것은 더 취약한 인구 또는 덜 적절한 사람들에게 사용될 것이라는 우려를 가진 사람들에게 희소식입니다.

한 가지 다른 점 : 버몬트의 법은 몇 년 후에 모니터링 프로세스를 변화시킵니다. 나는 그것이 불행하다고 생각한다. 연습을 합법화하는 국가는 오레곤이 그렇듯이 부작용을 피하기 위해 계속해서 공부해야합니다.

MN : 일단 80 세가되면 건강 관리 시스템은 완화 된 치료에만 지불해야한다고 주장 해 왔습니다. 철학자 인 마이클 스캔 (Michael Scriven)과 같은 일부 사람들은 비용이 절감되고 이미 과부하 상태 인 의료 시스템에 대한 접근성을 높이기 위해 죽을 의무가 있다고 말합니다.이 시스템에서는 의사, 병원 등이 충분하지 않을 수 있습니다. 약. 어떻게 생각해?

MS : 나는 완전히 반대한다. 나는 인류 역사상 가장 부유 한 국가가 치료에 대한 연령 제한을 설정해야한다고 생각하지 않는다. 장로들에게 제도 비용을 절약하기 위해 스스로를 죽이게하는 것은 말할 것도 없다.

우리는 의료 비용을 줄여야하지만 그렇게하는 것은 아닙니다. 대신 기술 평가 및 비용 효율성 연구에 투자하고 우선 순위를 결정해야하는 사항을 투명하게 논의하여 시스템에서 무엇을 지불해야하는지 현명하게 결정할 수 있도록해야합니다. 현재 미국 의회는 보상 결정을 내릴 때 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터가 비용 효율성 데이터를 고려하는 것을 금지하고 있습니다. 우리가 노인들에게 그들이 가질 수없는 치료법을 말하기 시작하기 전에 그것을 바꾸어서 시작합시다. 건강 관리 서비스 제공자가 환자와 더 많은 솔직한 대화를 나누어 치료가 자신의 삶을 더 잘 만들고 평등 한 이득없이 고통을 연장 할 수있게 할 것입니다.

MN : 추가하고 싶은 것이 있습니까?

MS : 수명 말기 치료를 개선하고 환자가 옵션을 이해하며 환자의 필요를 충족시킬 수있는 건강 관리를 설계하는 것이 전문가가 해결해야하는 주요 문제입니다. 우리는 강력한 공개 토론이 필요합니다. 이 문제를 독자와 공유해 주셔서 감사합니다.

Marty Nemko의 약력은 Wikipedia에 있습니다. 그의 새로운 책, 그의 8 일, 마티 Nemko의 베스트입니다.