장기간에 걸친 사람이 거식증을 앓고 있고, 자신을 굶며 굶며 죽는 것을 막기 위해 죽거나 강제로 먹일 수 있습니까?
최근 영국에서 이런 종류의 사례에 관한 뉴스가 있었는데, 'E'의 경우입니다. 고등 법원 판사는 정보에 입각 한 결정을 내릴 수있는 정신적 능력이 없다는 이유로 자신의 소원에 대해 강제 조치를 취해야한다고 판결했다. E는 32 세, BMI는 11-12 세입니다. 11 세 이후로 식욕 부진 (부모에게 알지 못함)으로 성적 학대를 경험했습니다. 그녀는 15 세의 ED 치료 단위에 입학했으며 의대에서 공부를 포기한 후 2006 년 다시 입원했다. 그녀는 또한 알코올 중독과 불안정한 인격 장애로 고통받습니다. 최근 청문회에서 그녀는 1 년 동안 단단한 음식을 섭취하지 않았으며, 3 월 이후로는 소량의 물만 섭취하고있었습니다. 그녀는 자신의 인생을 '순수한 고통'이라고 묘사했습니다. 그녀는 편안하게 죽을 수 있도록 돕는 것이 고심 완화 요법 체제하에 돌보아졌습니다. 그녀는 죽을 수있는 소원을 표현했고, 그 때가되면 부흥하지 않기 위해 사전 결정 (일종의 살아있는 의지)에 서명했다. 그녀가 나중에 자신이 살고 싶다고 말한 개정안을 작성했는지, 그리고 자신의 미래에 대해 스스로 결정을 내릴지에 대한 의견이 분분하다.
BBC와 같은 보도와는 별도로이 사건에 대한 흥미로운 논평이있어이 단일 사례를 넘어서는 중요한 질문을 제기했다.
런던의 임페리얼 칼리지 (Imperial College London)의 의학 윤리학 명예 강사 인 Daniel L. Sokol은 2005 년 정신 능력 법 (Mental Capacity Act 2005)을 인용하여 정신 능력의 개념에 대해 논의합니다. 그녀는 관련 정보를 이해하고, 그것을 보유하고, 그것을 사용하거나 무게를 달아 결정을 내리고, 그 결정을 전달할 수 있습니다. 그러나 그는 실제로 '능력 평가는 불확실한 과학이다.'라고 말한다. 문제는 약자가 약화되고 약혼 된 상태를 감안할 때 능력이 있었는지 여부뿐만 아니라 그녀가하지 않은 것이 상대적으로 명확하게 보였을뿐 아니라, 지난 7 월과 10 월에 사전 결정에 서명했을 때, 그렇게함으로써 그녀는 그 결정에 분명히 부합되는 다른 일을 한 것이 더 복잡합니다. 판사는 임상의가 10 월에 공식적인 평가를하지 않았기 때문에 그리고 그녀가 문서에 서명 한 날에 그녀는 '단면적'(정신 건강법에 따라 비자발적으로 구금되어 치료를 받음)했기 때문에 그녀도 그럴 능력이 없다고 판결했다. 소콜 (Sokol)이 탐구하는 또 다른 개념은 '최선의 이익'을 추구하는 것인데 종종 의료 윤리학에서의 어려운 결정의 핵심입니다. E의 최선의 이익은 그녀를 죽게하거나, 그녀의 삶을 살도록 강요하고, 최선의 이익을 어떻게 정의 할 것인가? 결론적으로 그는 (Wittgenstein의 도움을 받아) 의사 결정 프로세스가 더 이상 충분하게 정당화 될 수없는 시점과 모든 사람이 '이것이 내가하는 일'이라고 말할 수있는 시점을 탐구합니다. 이사야 베를린을 인용하기 위해 우리가 할 수있는 대부분의 질문은 '관련 요소를 무시하지 말라'는 것입니다.
'Kate Hilpern에 의한 식욕 부진한 "E"의 독특한 고통은 저자가 부정적인 마음의'비이성적 인 '본성과 영양 실조가 된 두뇌의 비판적 판단을위한 수용력의 부족으로 묘사 한 것을 탐구한다. 통제의 필요성에서 빠르게 발생하는 통제의 상실. 그리고 연구 결과에 대해 치료받은 식욕 부진자가이 조치가 취해 졌음을 모두 감사한다는 것을 알게되었습니다. Hilpern은 '정신적, 신체적 구성 요소가있는 질병'으로서 거식증의 '독특함'(그리고 제목에서 'E 's own suffering')을 주장합니다. 이것은 거식증에 대한 명백한 진술이지만, 이것이 식욕 부진을 '독특한 질병'으로 만든다는 주장은 다른 질병에 대한 매우 이상한 진술입니다. 뇌가 신체의 일부분이며 정신적 구성 요소가없는 질병을 상상하기 란 어렵습니다. 언어에서 지각에 이르기까지인지 적 습관은 항상 생리적 인 상태와 환경의 측면에 의해 침투되지만 거식증은 정신 신체 상호 작용의 특히 두드러진 예입니다. 왜냐하면 거식증은 두 사람 사이의 피할 수없는 상호 연결을 정확하게 부인하는 질병이기 때문입니다.
거식증은 그녀의 마음이 그녀의 몸에 궁극적 인 흔들림을 품을 수 있다고 생각한다. 그녀의 몸의 필요와 원한은 그녀의 마음에 의해 긍정적 인 효과로 거부 될 수 있습니다. 마음이 어떻게 든 뇌와 신체가 최적의 기능을하는 데 필요한 에너지를 부인함으로써 정화 될 수 있다는 것입니다. 그리고 모두가 잘못되기 시작하고 고통이 너무 부각되어 부인할 수없는 경우, 쉬운 길을 찾기가 너무 늦습니다. 거식증은 때로는 죽음의 시점까지 구현을 거부하는 외상 적으로 구현 된 경험입니다. 환자가 죽음을 원하는 지점에 도달하면 그녀는 물론 마음과 신체의 상호 연결을 인정하고 그 결과를 받아들입니다. 더 일반적으로, 그녀는 단순히 그녀가 살거나 죽을 때 더 이상 신경 쓰지 않는다면, 그녀는 그 연관성을 인정하지만, 아마도 그녀의 정신적 '힘' 그녀의 몸이 마지막으로 폐색 될 수 있습니다.
피터 잭슨 판사 (Judith Peter Justice) 판사가 작성한 의견 중 일부는 '매우 어려운 결정'에 대한 이유를 제시 할 때 다소 흥미로운 내용이기도합니다. 이는 한 편 생명의 삶에 객관적으로 주어지는 무게와 다른 한편의 개인적인 독립 사이에 균형이 맞춰 지도록 요구하는 결정이었다고 그는 말했다. 그의 견해에는 다음 내용이 포함되어있다.
1. 판사는 그녀가 '기분이 좋지 않았지만 , 그녀는 불치의 것이 아니다' 라고 지적했다 . '나는 더 이상의 치료가 쓸데 없다면 그녀의 소원을 은폐하지 않을 것이다. 그러나 그렇지 않다. E에게 극도로 부담이 되더라도 성공할 가능성이 있습니다. '
이것은 중요한 포인트가되어야합니다. 거식증은 암이나 HIV와 같은 불치병의 상태가 아닙니다. 모든 효과 (예 : 골다공증)가 항상 되돌릴 수있는 것은 아니지만 재 포장을 통해 치료할 수 있습니다. 오래 지속 되더라도 끝날 가능성이 있습니다. 가능성과 불가능 성의 가능성은인지 구성 요소가 매우 중요하다는 사실로부터 비롯된다. 정신적 장애가 제거되면, 피할 수없는 어려움에도 불구하고 재교육이 일어날 수 있지만,인지 장애는 정확하게 자신의 제거를 상상할 수 없게 만든다. 정신 상태와 함께 일정한 피드백 루프의 일부인 신체 상태가 추가되어 각각이 다른 것을 강화합니다. 이 원에 뛰어 들어 먹기 시작하는 길과 시간을 찾아내는 것은 모두 어렵지 않은만큼 간단합니다.
2. '그녀는 죽음을 찾지는 않지만 무엇보다 먹거나 먹기를 원하지 않는다.' '그녀는 자신의 삶을 무의미한 것으로 여기며 자신의 선택을 할 수 있기를 원한다. 먹기를 거부하면 그녀의 죽음으로 이어질 것임을 깨닫는다.'
이 의견들은 제가 위에있는 마음과 몸에 대해 말한 것과 관련이 있습니다. 상호 연결에 대한 인정은 '먹기를 거부하면 죽음에 이르게해야한다는 것을 깨닫는다. 그러나 여전히 차이가있다. 그녀는 죽기를 원하지 않지만 먹고 싶지도 먹지도 않는다. 물론 먹거나 먹이지 않기를 원하는 것은 궁극적으로 실제로는 죽음을 원한다. 영양 부족 상태에서 기인 한 우울증은 식욕 부진의 자신의 삶에 대한 식욕 부진과 과거에 먹거나 먹는 것에 대한 거부감을 보지 못하게하여 파괴적인 선택보다는 건설적인 선택을 고안하는 데 기여합니다. 우울증은 종종 음화를 제외하고 선택을하거나 무언가를 표현할 수없는 것과 관련이 있습니다. 아무것도하지 않는 것, 침대에서 나오지 않는 것, 먹지 않기위한 것입니다. 이것은 물론 아무 것도하지 않거나 침대에 머물기를 원하거나 죽기를 원하는 것과 같은 것은 아닙니다. 낮은 기분과 혼수 상태의 담요는 이러한 네거티브가 긍정적으로 공식화되는 것을 방지합니다. 우울증이 자살로 변할지라도 자살하려는 욕망은 사실 더 이상 살거나 겪지 않아도 되려는 욕망입니다. (희소하게도 자존심의 '완벽한'행동을하기를 갈망하는 것은 드뭅니다. 그러나 이것이 존재합니다. 나는 인생의 야망이 누구인지를 알고 있었기 때문에 인생은 짧았습니다.) 부정의 함정은 우울증의 함정이며, 삶이 끝날 때까지 점점 더 교활한 식욕 부진과 병용되면 쉽게 치명적입니다.
3. 'E는 특별한 사람이고, 그의 생명은 가치가있다. 그녀는 지금 그런 식으로는 보지 못하지만, 미래에는 그렇게 할 것입니다. "
이것은 E의 삶의 가치와 그녀의 언젠가 그것이 또한 그것을 확증 할 수있는 가능성에 대한 긍정으로 1과 2를 결합합니다.
4. '나는 E를 가장 잘 아는 사람들이 더 이상의 치료를 선호하지 않는다는 사실에 충격을 받았다. 그들은 그녀가 충분히 가지고 있다고 생각하고 그녀의 소원을 존중해야한다고 생각합니다. 그들은 그녀가 위엄있는 죽음을 허용해야한다고 생각한다. ' 그녀를 강제로 먹이는 것은 단지 가장 친밀한 종류의 육체적 인 침입을 수반 할뿐 아니라 E의 횡포는 그녀가 학대받는 것처럼 느낄 것이다.
그녀가 이전에 겪었던 학대와 비슷한 경험을 E의 역사와 함께 할 수 있었던 방법을 쉽게 알 수 있습니다. 목구멍에 삽입 된 수유관에 신체적으로 침입 한 것은 비록 생명을 구하고 힘을줌으로써 언젠가는이 사람이 육체적 정신적 고통을 넘어 움직일 수있게하려는 의도 일지라도 명백히 위대합니다. 가장 느슨한 감각에 '정신적 능력'이없는 여성의 소원이 분명히 존중되어야하는지 여부 – 감정적 인 욕구와 우울증이 아니라 E의 소망으로 정확하게 인식 될 수 있는지 여부 그녀의 몸과 마음 – 또 다른 문제입니다. 거식증을 앓고있는 가족이나 절친한 친구에게 최선의 것이 무엇인지 아는 것은 거의 불가능합니다. 내 자신의 경우, 나의 질병에 가장 큰 기회를 줄 수있는 것에 대한 논쟁은 이미 분리 된 부모들 사이에 더 큰 걸림돌을 만들었습니다. 내 친구들은 내 친구가 될 수 없다는면에서 녹아 버렸고, 결국은 내 회복을 가져올 수있는 모든 일을했다. 그러한 노력이 실패한 경우 어떻게 대응할 수 있었는지 누가 알 수 있습니까? 아마도 그러한 경우의 유일한 심리적 반응은 다음과 같습니다. 그녀는 우리보다 더 잘 압니다. 그녀의 마음이 결정을 내릴 수 없거나, 더 이상 '희망'을 더 이상 표현할 수 없더라도, 지금 그녀에게 연기해야합니다. 하나, 그리고 그녀의 마음조차 더 이상.
'위엄있는 죽음'에 대한 질문은 또한 어려운 것입니다. 굶어 죽을수록 심장, 폐, 위 등 주요 장기는 점점 좁아지고 점진적으로 기능을 잃어 가고, 대사 작용으로의 전환, 지방과 근육의 점진적인 파괴가 진행됩니다. 이것은 과민성과 열이나 격렬한 감기, 피부 아래 유체의 부종 (부종) 및 설사와 동반 될 수 있습니다. 최종 단계에서 환각 및 경련과 같은 가능한 신경 학적 증상은 근육통과 심장 부정맥을 동반 할 수 있습니다. 나의 거식증 동안, 나는 결코 약 36 시간 이상 (그리고 매우 드물게, 여행 또는 이와 유사한 경우에만) 금식을하지 않았으므로 나는 그것이 개인적인 경험을 통해 어떻게 느끼는지 말할 수 없다. 그럼에도 불구하고이 과정은 일반적으로 반 기아 상태에서 경험 한 종류의 통증을 포함하지 않는다고 말합니다. 기아는 특정 시점 (E가 물론 지나간 시점) 이후에 중단됩니다. 방금 설명한 증상 중 일부는 경험할 수 있지만 이러한 것들이 사라지는 것처럼 확실히 죽을 수있는 비교적 고통스러운 방법입니다. 그럼에도 '위엄있는 (dignified)'이라고 묘사하면 몇 가지 질문이 제기됩니다.
존엄성은 존경심이나 존경의 가치가 있거나 고유 한 고귀함, 가치 또는 명예를 갖는 상태입니다. E가 명확하게이 (또는 어떤) 종류의 결정을 내릴 수있는 정신적 능력을 가지고 있지 않은 단계에 도달 한 사람에게 주어진 이러한 속성이 방금 설명한 과정에 어떻게 적용되는지를 보는 것은 어렵습니다. 그러한 죽음에 대한 욕망은 아마도 성적 학대가 일어날 수 있고 눈에 띄지 않을 수 있고 심리적 고통이 너무 심각하고 만성적 인 세계에서 살기위한 위엄있는 거부라고 해석 될 수 있습니다. 개인의 주관적인 고통의 경험을 객관적으로 비교하는 것은 객관적으로 불가능하기 때문에 '사람들의 고통을 훨씬 더 악화시키고 힘과 아름다움을 창출하는 것'에 대한 논의가 실제로 유효 할 수는 없습니다. 그러나 결국, 자신의 손으로 또는 다른 사람의 치료 손을 철회하도록 요구함으로써 죽기로 결심하는 것은 포기하는 것입니다. 나는 도덕적으로 중립적 인 의미로 이것을 의미합니다. 다른 사람들이 포기하기 때문에 다른 사람들이 고난을 겪을 때 도덕성이 생길 수 있습니다. 그러나 물론 그녀가 생계를 유지하는 것보다 더 많이 실패 할 때 고통을 당할 수도 있습니다. 기껏해야 나는 이런 종류의 경우 포기가 도덕적으로 중립이라고 생각합니다.
정치적 또는 이데올로기 적 항의, 고문, 또는 대안이 절박하고 고통 스러울 경우에는 굶어 죽기로 결정하는 도덕적으로 훌륭한 요소가있을 수 있습니다. 그러나 식욕 부진이 주요 질환 인 상황에 대해서는 말할 수 없습니다. 죽음을 굶기는 것이 필요한 것은 굶어 죽는 중독입니다. 이것에는 존엄성이 없습니다 (아무리 위엄이 없더라도). 대안은 강제로 먹이는 것인데, 이것은 한동안 '위엄있는'것이지만, 마음과 몸을 다시 살아 나게 할 것입니다. 재 포장 중 심장 마비로 인한 사망 위험은 적지 만 조심스럽게 관리하면 위험이 매우 적습니다. (심장 마비의 사망은 우리가 이러한 것들을 비교한다면 가장 좋은 방법 일 것입니다.) 이들은 어려운 질문이지만 거식증에 걸린 환자의 기아에 대한 존엄성을 죽음으로 돌리는 것 같습니다 거식증을 둘러싼 왜곡 된 가치 판단의 위험한 복합체에 암묵적으로 가입하여 음식 거절과 희석을 힘과 순결과 특수로 연결합니다.
5. '그녀는 어린이나 젊은 성인이 아니라 똑똑하고 명료 한 여성이며, 삶에 대한 그녀의 시각에 주어지는 무게도 이에 따라 더 큽니다.'
거식증은 매우 지능적이고 유창합니다. 우리가 보았 듯이, 이것이 그들의 병을 통해 '정신 능력'을 유지한다는 것을 의미하지는 않습니다. 나는 옥스포드에서 내년 최고의 학위를 가지고 졸업 할 수 있었지만, 매일 더 많은 것을 먹는 단순한 일상 행위를 수행 할만큼 충분히 생각할 수 없었기 때문에 우울증, 고립감, 그리고 신체의 점진적인 퇴보로 나를 빨리 들어 올릴 수있었습니다. 뇌. 나는 거식증의 모든 실존 적 역설을 맘껏 누그러 뜨 렸지만 정신적 괴로움을 겪지 않고 단 하나의 여분의 그램이나 칼로리를 먹을 수는 없었다. E는 어린이나 젊은 성인이 아니지만, 다른 지적이고 똑똑한 여성처럼 생각하지 않습니다. 그녀는 굶주리는 사람처럼 생각합니다. 자신의 상황에 처한 여성들이이 사실을 알지 못한다는 사실 자체가 증상이며 치료 가능한 질병의 심각성을 입증합니다.
