항우울제, 토크 테라피가 위약을 이겨내지 못한다 – 정말로?

" 항우울제, 대화 요법은 위약을 이겨내지 못합니다. "거의 항상 축 어적으로 다른 새로운 서비스에 의해 빨리 집어 들었던 로이터 뉴스 항목을 이렇게 표제로 붙였다. 이 메시지는 트위터와 블로그 논평을 통해 인터넷에 퍼졌습니다. 평소 이데올로그들은이 연구를 항우울제가 플라시보보다 좋지 않다는 주장의 증거로 해석했다. 항우울제에 대한 주장이 사실이라면 위약과 마찬가지로 심리 치료법에서도 마찬가지이지만 아무도 그 점을 지적하지는 않습니다. 우리는 그것으로 돌아올 것이다.

뉴스 항목 계속 :

• 우울증 치료에 대한 새로운 임상 시험에서 항우울제 나 "대화 요법"이 비활성 위약 알약보다 우수하지는 못했다. 그러나 사람들의 성별과 인종에 따라 효과가 다르다는 힌트가 있었지만 연구자는보고했다.
• 16 주 후에 세 그룹의 수행 방식에 전반적인 차이는 없었습니다.
• 항 우울증 환자의 31 %는 치료법 "반응자"(우울증 증상의 표준 척도에서 특정 점수 이하로 떨어 졌거나 점수가 50 % 이상 떨어지는 것을 의미 함)였습니다.
• 이는 토크 치료 그룹의 환자 중 약 28 %, 위약 그룹의 환자 중 24 %에게도 마찬가지였다. 세 그룹 간의 차이는 너무 작아서 우연히 발생했을 가능성이 큽니다.
• "나는 결과에 놀랐다. 그들은 내가 기대했던 것이 아니 었습니다. "라고 뉴욕 주 가든 시티 (Garden City)의 Adelphi University의 심리학 연구소 (Institute of Advanced Psychological Studies)의 수석 연구원 인 Jacques Barber는 말했다.

회의론의 즉각적인 근거.

•이 결과는 항우울제가 알약 위약보다 우월하다는 대규모 문헌과 모순되며 임상 시험에서 제공되는 알약 위약에 대해 측정했을 때 정신 요법이 유사한 장점을 가지고 있음을 보여주는 작은 문헌이 있습니다.
• 지지력있는 표현 치료, 정신 역동 및 정신 분석 치료의 단기 버전은 잘 검증 된인지 행동 요법과 비교하여 우울증에 대한 경험적 지원이 부족합니다. 따라서 뉴스 항목의 "대화 치료"라는 라벨은 너무 광범위하고 부정확합니다.
•이 시험에서 항우울제와 알약 위약 모두에 대한 반응 속도는 다른 시험보다 낮습니다.
•이 시험은 너무 작아 활성 약제가 존재한다고 할지라도 활성 약제 간의 차이를 발견 할 수 없습니다.

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이 시험이 의도 된 표본 크기를 얻는 데 성공했는지 여부, 무작위 추출 된 모든 환자를 고려한 "황금 표준"의도 분석을 사용하여 분석 한 경우, 충분한 환자 수를 충분히 확보했는지 여부에 가장 관심이있었습니다 치료에 대한 노출.

이 기사는 의도 된 표본 크기 인 180 명의 환자를 모집하는 데 어려움이 있음을 인정합니다. 신문에 게재 된 광고를 포함 해 156 명의 환자를 모집하기 위해 다양한 전략이 채택되었습니다. 이 기사는 어떤 인센티브가 제공되었는지는 밝히지 않았지만 그러한 채용 전략에는 환자를 유치 및 유지하기위한 재정적 인센티브가 필요합니다. 실질적인 지불은 우울증의 개선이 아니라 돈으로 동기를 부여받은 환자를 끌어들이는 단점이 있습니다. 많은 "전문 연구 참가자"는 임상 시험 자원 봉사를 통해 얻은 수입의 상당 부분을 차지합니다.

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보험이있는 환자의 경우 주치의의 커뮤니티에서 이미 치료가 가능합니다. 이 연구에 사용 된 항우울제는 이미 일반화되었으므로 한 달에 몇 달러의 저렴한 버전을 구입할 수 있습니다. 또한 보험 가입 환자는 선호 치료를받지 못할 수도있는 임상 시험에 등록 할 인센티브가 거의 없습니다. 이러한 고려 사항은 혁신적인 치료법이없는 임상 시험에서 중요합니다. 전통적인 정신병 치료법과 싸고 일반적인 항우울제입니다.

그래서 이것은 임상 설정에서 우울증 환자의 치료를 찾는 동기가 부족한 대표성이없는 표본입니다. 이 샘플은 재정적 인 인센티브로 임상 시험에 등록한 필라델피아의 전형적인 저소득층이었습니다. 그러나이 기사는 치료에 대해 환자를 교육하고, 순응도를 높이거나, 연구에 남겨 둘 특별한 단계가 없음을 시사한다. 그 성분 부족은 40 %의 탈락율에 기여했을 수도 있습니다. 우리 그룹은 지속적인 노력, 연락처의 유연한 스케줄링과 같은 특별 편의, 저소득 도시 연구 참가자의 대표 샘플을 모집하고 보유 할 인센티브를 발견했습니다.

이 연구는 너무 많은 환자가 치료에 부적절하게 노출되어 결함이 있습니다. 156 명의 환자 중 단지 91 명만이 연구를 완료했다. 조사관은 LOBF (Last Observation Brought Forward)로 알려진 통계 기법을 사용하여 드롭 아웃을 보완하려고 시도했습니다. 이 기술은 환자로부터 수집 된 최종 결과 데이터를 환자의 최종 결과로 간주합니다. LOBF는 임상 시험의 결과에 그룹 차이에 대한 편향된 추정치를 제공하는 것으로 알려져 있습니다. 드롭 아웃은 무작위이며 탈락했을 때 환자가 호전되고 악화되는지 여부를 무시합니다.

따라서 LOBF를 사용하여 조사자는 모든 환자, 심지어 중퇴자에 대한 데이터를 가질 수있었습니다. 무작위 추출 된 모든 환자, 즉 intent-to-treat 분석자를 포함하여 임상 시험의 황금 표준입니다. 이러한 분석은 환자가 특정 치료법으로 무작위 추출되는 경우 어떻게되는지에 대한 질문에 대답합니다. 많은 환자가 빠져 나가면 그것은 적절한 결과입니다. 또한 임상 시험을 완료 한 환자에게만 분석을 제한하여 더 이상 무작위 추출의 이점을 보존하지 않습니다. 탈락은 무작위가 아닙니다. 따라서, 최상의 전략은 의도 분석 (intent-to-treat analysis)에 의존하는 것이지만, LOBF에 의존하는 것은이 시험에서 편향을 도입했습니다. 그럼에도 불구하고 실제로 치료 계획을 세운 환자에 초점을 맞춘 "치료 중"분석에주의하는 것이 중요합니다. 그리고 여기서 우리는이 숫자들이 훨씬 더 작아지는 것을 봅니다.

확률은 치료법 간의 차이를 찾는 것에 반대했다. 연구 설계에 사용 된 통계 분석에 따르면 조사자가 계획 한 표본 크기를 얻은 경우 정신 역동 치료 나 항우울제와 같은 불활성 치료법과 80 %의 차이가있을 수 있습니다. 대기자 명단. 그러나 문제는 임상 시험의 맥락에서 투여되는 알약 위약은 불활성 치료제가 아니라는 점이다. 환자와 공급자 모두 눈이 멀어 위약을 복용중인 환자가 항우울제를 복용하지 않는다는 것을 알지 못합니다. 환자들은 긍정적 인 기대와 많은 격려와지지를 얻으며 개선을 생산하기에 충분할 수 있습니다.

따라서 샘플 크기를 결정하는 데 사용 된 초기 출력 계산은 비교가 비활성 처리라고 가정하기 때문에 비현실적이었습니다. 세 그룹에 걸쳐 분포 된 180 개의 샘플 크기가 너무 작습니다. 그러나 우리는 연구원이 약 156 명의 환자를 모집하는데 성공했음을 고려해야한다. 약물 치료 또는 약제 위약을 복용하는 환자 중 40 %의 탈락 환자와 정신 치료를받는 환자의 23 %가 중대한 영향을 미칠 가능성은 50-50 세 이하이다. 특히 어떤 효과가 실제로 치료에 충분히 노출 된 환자에 달려있는 경우. 조사자들은 세 그룹 사이에 통계적으로 유의미한 차이를 발견 할 가능성이 거의 없었다. 리드 조사관은 왜 그 결과에 놀랐습니까?

더 큰 문헌에서 항우울제 대 알약 위약을 임상 시험에서 얻는 것은 작은 효과 크기 (약 r = .30)를 갖는다. 전체 문헌에서 심리 요법과 알약 위약 사이에는 12 가지 미만의 비교가 있지만 위약에 비해 정신 요법의 이점은 항우울제와 거의 같습니다. 이것은 물론 평균 효과이며, 일부 환자의 경우 훨씬 좋고 다른 환자의 경우 더 나 빠릅니다.

이것은 설탕 약을 환자에게 처방하는 1 차 진료 의사가 비슷한 크기의 긍정적 인 효과를 가질 것이라는 의미는 아닙니다. 사실, 지역 사회의 우울증에 대한 일상적인 보육의 질이 좋지 않으므로 일차 진료 의사가 제공하는 항우울제는 우울증 환자에 대해 임상 시험의 맥락에서 주어진 알약 플라스보와 비슷한 효과를 나타냅니다. 그리고 중요한 것은 후속 조치입니다.

Pim Cuijpers는 두 가지 신뢰할 수 있고 구조화 된 정신 요법 사이에서 전형적으로 발견되는 가장 큰 차이는 r = .20이라고 지적했습니다. 우연히 그것을 놓치지 않고 작은 효과를 발견 할 수있는 시험은 약 1000 명의 환자가 필요합니다. 그것은 낭비적이고 비실용적이어서 우리가인지 행동 치료에 대해 이미 알고있는 것을 감안할 때, NIH가 항우울제와 알약 위약에 대한 단기 정신 역동 치료법을 비교하는 값 비싼 6 년간의 재판에 자금을 지원할 필요성을 느끼는 이유와 임상 적으로 중요한 차이를 발견 할 가능성은 거의 없습니다.
언론 보도에서 성별과 인종에 따라 다양한 결과를 다루는 주장은 우연히 발생했을 것이며 분명히 의미가 없다. 왜냐하면 그러한 주장은 치료에 대한 노출의 차이를 고려하지 않았고 예외적으로 작은 환자 샘플을 기반으로하기 때문이다. 그리고 많은 양의 비교가 사전에 예측되지 않은 몇 가지 긍정적 인 결과를 산출하기 위해 조사되었습니다.

리드 조사관은 왜 그 결과에 놀랐습니까? 그는 아마도 상당한 탈락율을 지닌 그러한 작은 재판이 이미 저널 중 가장 좋은 것으로 출판 된 것을 보았 기 때문에 중대한 결과를 가져올 수 있다고 믿게되었습니다. 문헌에 긍정적 인 결과가있는 소규모 시도가 출현하고 부정적인 결과가 드물게 발생하는 빈도는 두드러집니다. 그들은 힘 분석에서 모든 예측을 무시합니다. 특히 Journal of Consulting and Clinical Psychology ( JCCP ) 와 같은 심리 치료 실험을위한 최고의 저널로 간주됩니다.

이전 블로그에서 나는 짧은 수용 과정과 헌신적 치료 (ACT)가 재 입원을 감소 시켰는 지 여부에 대한 연구에서 한 예를 들었다. 연구자들은 명예로운 JCCP 에서 긍정적 인 연구 결과를 얻기 위해 자신을 죽이거나 감옥에 간 환자를 편리하게 삭제하고 데이터 분석에 대한 유연한 접근법을 사용 했습니다 . 이 저널은 부정적 결과가있는 연구를 거부하고 이미 게시 된 연구의 결함에 대한 후임자의 논평을 허용하지 않는 오랜 정책을 가지고 있습니다. 특정 치료법을지지하는 사람들이 편향 분석과 결과 해석을 철회하고, 정직하고 투명하게 거부하는 저널은 부정적인 결과를 나타냈다. 그리고 어느 누구도 저널에 등장하는이 중대한 예에 대한 비판적인 논평을 발표하지 않습니다.

다른 곳에서는 타임 매거진에서 다른 치료법에 비해 우월하다는 그의 주장의 기초가 된 ACT의 개발자에 의한 메타 분석과 British Journal of Psychiatry 및 JAMA에서 간략 한 치료법보다 장기적인 정신 역학 심리 치료의 우월성에 대한 최근의 주장 통계적으로 불가능한 속도로 긍정적 인 결과를 얻는 결함이있는 저력의 연구에 전적으로 의존합니다. 이러한 편견은 메타 분석에서 이용 가능한 연구의 선택, 합성 및 해석에서 더욱 증폭된다. 저에게 믿을만하고 구조화 된 대안에 비해 심리 요법의 우수성에 대한 주장을 보여주십시오. 그리고 나는 당신에게 능력이 부족하고 결함이있는 연구에 대한 의존성과 연구의 출판 및 합성에 대한 확증적인 편견을 보여 줄 수있을 것입니다.

JCCP에 발표 된 다른 논문들에 비해 심리 치료, 약물 치료 및 알약 위약 사이에 차이가 없다는 주장을 제기 한 기사는 부정적인 결과가 주어지면 그 일지에 들어갈 방법이 없었습니다. 그리고 그 결과는 커다란 문학에서 결론을 도출 할 수 없습니다. 의과 대학 정신과 조교수 데이비드 미슐론 (David Mischoulon) 박사는 "그 발견은 흥미 롭다. 소금 한 알로 해석해야 할 필요가있다"고 로이터 통신의 기사에서 적어도 절반의 의견에 동의한다.

계속 지켜봐 주시기 바랍니다. Skeptical Sleuth는 자신의 과대 광고 및 호쿰을 직접 발견하기위한 겸손하고 결함있는 연구 및 단서를 기반으로 과장된 주장을 제시합니다.