예방을위한 열정을 키우는 것
의학은 사회 과학이고 정치는 대규모 의학이다.
-Rudolf Virchow
아일랜드의 서부에는 골웨이에서 클리프 덴 (Clifden)으로 이어지는 길에 리 세스 (Recess)라는 작은 마을이 있습니다. 이 가게의 길 건너편에는 기념비가 새겨 져 있습니다. "1897 년이 장소에서 아무 일도 없었습니다."가게 주인은 호기심 많은 여행자에게 종종 묻습니다. "1897 년에 일어난 일은 무엇일까요?"잭 교수 제임스는 그의 저명한 저서 ' 인구의 건강 : 의학을 넘어서' 에서 1897 년의 휴회 사건과 유사한 예방 건강 관리의 수수께끼를 조명합니다.
문제는 이것입니다 : 예방 건강 관리의 엄청난 공헌, 모든 생명을 구한 것, 크게 주목받지 못하는 것. 축하 할 행사는 없지만 아무 일도 일어나지 않습니다.이 경우 비 사건은 우리가 진정으로 희망하는 것입니다. 우리 모두가 건강하고 잘되기를 진정으로 희망합니다. 그러나 근본적인 생물학적 요인에 초점을 맞춘 건강 관리의 가치를 과대 평가합니다 : 우리가 스스로를 돌보는 방식에는 정치적 및 사회적으로 큰 불균형이 있습니다. 현재 영국과 미국의 보건 의료 지출의 95-96 %는 생물 의학 치료법이며 예방 건강 관리를위한 예산의 4-5 % 만 사용 가능합니다. 우리는 이와 관련하여 매우 낮은 투자 수익을 얻습니다. 예를 들어, James가 지적한 바와 같이, 고소득 국가에서 지난 수십 년 간 관상 동맥 심장 질환으로 인한 사망률 감소를 분석 한 결과 위험 요소 감소가 생의학 개입보다 2 배 더 큰 생명을 구하는 효과를 나타냈다. 유감스럽게도 의료 투자에 대한 우리의 투자, 관리 및 집단적 접근은 예방에 대한 열정을 반영하지 않습니다.
생명을 구하고 인간의 건강을 향상시키는 것은 쉽지 않습니다. 인간의 심리와 인간의 의사 결정은 우리의 건강 관리 정책 사고 방식에 깊은 영향을 미칩니다. 예를 들어, James가 주장한 것처럼, 우연히 발생했을 비극에 대한 추상적이고 일시적인 구제책을 느끼기는 어렵습니다. 특히 우리가 일어난 비극에 너무 깊이 자주 자주 감동 할 때 그렇습니다. 예방 조치와 관련된 사망자 수의 감소는 통계적 측면에서보고되는 경우가 많으며 이러한 통계 보고서의 문제점은 사람의 관점에서 볼 때 식별 가능한 희생자가 없다는 것입니다. 제임스는 사람들이 통계적 희생자보다 더 많은 관심을 가지고 있음을 강조하는 연구를 지적합니다. 불행한 결과는 "익명"그룹이 식별 가능한 그룹보다 훨씬 더 큰 경우에도 식별 가능한 희생자를 구하는 것을 목표로하는 행동이 실제보다 희박하지만 익명 인 희생자에게 이익이되는 행동보다 더 중요하다는 것입니다. James는 개인 및 인구 건강을 최적화하는 데있어 미래의 성공이 인간인지의 특이성을 극복하는 데 달려 있다고 제안합니다.
동시에, 생물 의학은 생물 의학 개입의 효능과 효율성을 실제로 볼 때 영원한 휴거와 두려움의 상태에 우리를 현혹시키고 미루고 관리합니다. 정서적이고 직관적 인 대응은 극복하기가 어려울 수 있습니다. 나는 처음으로 의사를 방문했다. 형과 나는 지역의 건물 현장에서 놀고 있었다. 내 형제 중 한 명은 나무 지붕 위에서 벽돌을 던져 오버 헤드를 깨뜨릴 수 있는지 알아 보았습니다. 그것은 속도로 돌아 왔고 내 머리를 때렸습니다. 내 형제들은 피가 내 머리에서 쏟아져 나오는 것처럼 긴장하여 아버지 께 돌아 왔습니다. 내 동생이 나에게 "2 + 2는 무엇입니까?"라고 물었습니다. 그를 놀라게하기 위해 나는 농담으로 "3"이라고 대답했습니다. 그러나 내인지 능력은 그대로 유지되었고 의사가 어떻게 내 머리를 대단하고 평온하고 유머러스 한 대화로 꿰매 었는지를 분명히 상기합니다. 국소 마취없이 그는 스티치하면서 내 검지에 손가락 엄지 손가락을 파 내라고 지시했습니다. 나는 경외심과 경외심의 경험을 상기합니다. 그는 좋은 직장을 꾸 렸습니다. 나는 잘 회복했고 그 이후에는 의사들에게 큰 존경심을 나타냈다.
그러나 의사와 생물 의학 연구소와의 상호 작용에서 우리가 경험할 수있는 경외심과는 상관없이 제임스는 인구의 전반적인 건강이 의사, 병원 및 생물 의학 연구소의 지식과 관습에 절대 의존하지 않았다는 광범위한 증거를 기록하고 있습니다 .
특히, 기록 된 역사 전체에서 인간 수명 평균 증가의 거의 모든 것이 지난 200 년 내에 발생했습니다. 지난 200 년 동안의 급성 전염성 질병으로 인한 사망률의 증가와 사망률의 증가는 종종 의료 혁신에 반영되었지만, 사람들의 경제적, 사회적 및 환경 적 조건의 변화는 주요 건강 이점을 설명합니다 관찰되었다. 그의 책의 첫 번째 장에서 James는 Thomas McKeown의 업적에 경의를 표합니다. 그의 고전적 연구에서 McKeown은 18 세기 중반부터 결핵, 장티푸스, 발진티푸스, 콜레라, 성홍열, 백일해와 같은 전염병에 걸린 영국과 웨일즈의 사망률을 200 년 동안 조사했다. 디프테리아. 그는 실용적인 의료 개입이 도입되기 전에 대부분의 사망률 감소가 발생했다는 사실을 발견했습니다.
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따라서 사망률을 낮추는 의료 행위와 개입이 아니라면 무엇을 했습니까? McKeown은 감염성 질환의 급격한 감소와 건강 및 기대 수명의 결과적인 개선을위한 세 가지 주된 원인을 밝혀 냈습니다 : (1) 향상된 영양 (즉, 양질의 식품의 신뢰성있는 가용성); (2) 공중 위생 (깨끗한 물 공급과 하수 처리), (3) 풍요 로움에 의한 사회 혁신 (공공 교육 및 문맹 퇴치의 개선, 공공 및 개인 위생 표준의 개선, 대규모 슬럼가 통관 및 도시 재생 프로젝트). 마찬가지로 James에 의해 기술 된 바와 같이, 장티푸스, 천연두, 성홍열, 홍역, 백일해, 디프테리아, 인플루엔자, 결핵, 폐렴, 소화 기계의 감염과 같은 주요 감염성 질병 11 가지와 관련된 1900 년에서 1970 년까지의 미국 사망률 감소 분석 시스템 및 소아마비 – 사망률 감소의 3.5 %만이 의료 개입에 기인 한 것으로 나타났습니다.
James에 의해 검토 된 바와 같이, 전염병 및 기생충 질환은 사하라 사막 이남 아프리카를 중심으로 소수의 저소득 국가에서만 주요 사망 원인이되고 있습니다. 고소득 국가와 개발 도상국의 전염병 사망 원인은 전세계 전염병 사망자의 2/3 이상을 차지하는 비 전염병입니다. 전염성 질병의 감소로 제 2 차 세계 대전 이후의시기에는주의가 비 전염성 질병으로 바뀌면서 주요 질병을 근절하기위한 생물 의학 보건의 힘에 관해 많은 낙관론이있었습니다. 그러나 제임스는이 낙관론이 부당하다고 주장하며 생물 의학 의료의 이점과 관련하여 지속적인 낙관주의가 부당하다고 생각한다.
특히 비 전염성 질병으로 인한 사망자의 90 %는 심혈관 질환, 암, 만성 폐 질환, 소화기 질환 및 당뇨병과 같은 5 가지 공통적 인 질병의 결과입니다. 생물 의학적 관점에서 볼 때 James는 사망률과 이환율을 줄이고 인구의 건강을 증가시키기 위해이 질병의 근위부 생물학적 원인에 초점을 맞추어 대부분의 보건 예산 (즉, 95-96 % 영국 및 미국)에서 질병의 발병 근위에있는 치료 (예 : 외과, 약제)에 대한 정보를 제공합니다. 그러나 James는 비 전염성 질환이 시간이 지남에 따라 발전하고 질병의 근원 인 생물학적 원인과 치료법에 대한 의학적 초점은 질병의 원위부 원인과 질병 예방에 대한 투자를 게을리하지 않는다고 지적합니다. James는 여러 장의 연구 증거를 검토하여 질병의 개별 사례를 치료하는 것이 질병의 인구 부담에 거의 영향을 미치지 않는다는 것을 강조합니다. 또한, 종종 개인 치료를받는 사람에게도 제한된 혜택이 있으며, 종종 생물학적 치료법의 실패로 인해 심각한 의학적 위해가 있습니다. 반면 전체 인구 위험 요소 감소와 예방 적 중재에 대한 투자는 전체적인 건강 증진과 명백한 질병의 사례가 적은 것으로 입증 된 모든 사람의 질병 위험을 감소시킵니다. 사람들은 오래 살기 때문에 생물 의학적 건강 관리의 실패로 인한 병적 상태의 인구 전체적인 팽창으로 인해 많은 사람들이 건강이 좋지 않게 유지 될 수 있다고 제임스는 주장했다. 그러나 대안이 있습니다 : 사람들이 더 길고 건강한 삶을 살아가는 이환율의 압축. James가 설득력있게 주장한 것처럼 이환율의 압축은 인구 규모의 예방 적 의료의 결과 일 가능성이 높으며 분명히 인도적인 측면과 경제적 측면 모두에서 더 바람직한 시나리오입니다.
국가 행동을위한 모든 정책 프레임 워크의 세계 보건기구 (WHO) 건강은 각국 정부가 우선 순위를 놓고 경쟁 할 수있는 다양한 책임을 져야하며 때로는 인구 보건 목표와 상충 될 수 있음을 인식합니다. Framework는 개인 및 인구 건강의 주요 결정 요인이 주로 개인의 사회적, 문화적, 경제적 생활에서 의료 분야의 직접적인 영향을받지 않는 환경 적 기원을 가지고 있음을 강조합니다. 인구 건강은 정부의 모든 영역에서 정책과 결정의 영향을받습니다. WHO는 정부에 모든 정부 정책을 '건강 증진'하도록 요구한다. 새로운 초점은 건강 증진에 중점을두고 있으며 특히 사람들이 건강과 그 결정 요인에 대한 통제력을 높이고 건강을 개선 할 수 있도록합니다.
세계 보건기구 (WHO)의 활동은 특히 경제 성장과 복지 사이의 연결이 항상 긍정적 인 것은 아니기 때문에 GDP에 초점을 맞춘 사회 진보 및 국가 복지 조치를 넘어서서 국제 거버넌스에 대한 현재의 노력을 병행합니다. 논쟁은 고려되어야 할 사람들 복지의 차원과 그것에 대한 강조점과 관련하여 계속 논의되지만, 논쟁은 경제적 자원, 노동 및 참여, 관계 및 보살핌, 공동체 및 환경과 같은 영역을 포함하는 경향이있다 , 건강, 그리고 민주주의와 가치. 이와 관련하여 건강 결과와 웰빙의 다른 측면 사이에는 중요한 상호 의존 관계가 있습니다.
예를 들어, James가 검토 한 바와 같이, 역사적 및 지리적 분석은 변화하는 환경이 인구의 건강에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지를 강조합니다. 최근에 제임스는 공산주의 사회에서의 이탈로 폴란드, 동독, 체코 슬로바키아에서 기대 수명이 즉각적으로 개선되었다는 증거를 제시하면서 인구의 건강이 사회 경제적 경제적 정치적 영향을 크게받는다고 지적했다 삶의 방식에 영향을 미치는 요소. 문화적, 사회적 및 정치적 요인은 인구 건강에 영향을 미치는 특정 정책에서 실행될 수 있습니다. 예를 들어, James는 덴마크에서 흡연은 개인의 자유의 표현으로 보인 반면 스웨덴에서는 흡연이 통제된다고 지적합니다. 덴마크는 폐암으로 인한 사망률이 스웨덴의 2 배입니다. 국가 정책이 중요합니다. 제임스는 1970 년에서 2010 년 사이에 인구 전체 위험 요소 감소를 촉진하는 정책의 건강 혜택이 생물 의학 건강 관리에 기인하는 이익보다 3 배나 더 큰 것으로 밝혀진 네덜란드의 연구를보고합니다.
예방과 인구 건강에 중점을 두는 것은 다른 이유로 여전히 어려움이 있습니다. 제임스는 다른 생물 의학 개입보다 수명 연장 종말론 치료와 예방 개입에 대한 연장을 통해 특별한 우선 순위가 주어지는 경우가 종종 있음을 지적합니다. 제한된 예산을 할당하는 것은 치료의 비용 효율성에 비추어 우선 순위를 정하는 것입니다. James는 영국이 삶의 질과 삶의 질을 모두 합한 측정 기준 인 QALY (quality adjusted life years)를 참조하여 중재의 비용 효율성을 결정한다고 지적합니다. QALY를 측정 기준으로 사용하면 다양한 조건에 대한 다양한 개입으로 인한 다양한 건강 결과간에 양적 비교가 가능합니다. 그러나 일부 치료법은 우선적 인 가중치를 부여 할 수 있으며 이러한 가중치는 국립 임상 건강 우수 연구소 (NICE)에서 결정합니다. 제임스는 공공 압력과 산업 로비에 대한 반응으로, NICE는 수명 연장 치료에서 건강 이득에 대해 우선적으로 더 많은 무게를 부여하기로 결정했다. 이것은 다른 로비 그룹에 대한 선례를 설정하고 궁극적으로 일부 환자 그룹에게는 우대를 덜받는 것으로 나타났습니다. 특혜 가중치는 불우한 사람들의 관점에서 볼 때 유효 할 수도 있지만, 인구 건강을 최적화하는보다 광범위한 윤리적 문제에 비추어 우대 가중치에 대한 윤리적 근거는 종종 비 일관 적입니다.
James가 강조한 바와 같이 의료 분야에서 가장 어려운 과제 중 하나는 즉각적인 긴급한 요구에 대한 관심이 덜 시급한 것처럼 보이지만 잠재적으로 더 중요한 요구를 무시하지 않도록 보장하는 것입니다. 제임스 박사는 심장 혈관 질환, 암, 만성 폐 질환, 소화기 질환 및 당뇨병의 유행은 모두 담배 사용, 유해한 알코올 및 마약 소비,식이 부진, 신체 활동 부족과 같은 네 가지 주요 행동 원인 경로와 관련되어 있다고 지적합니다. 이러한 행동의 보급은 사람들이 발전하는 환경을 구성하고 형성하는 환경과 사회 활동에 의해 차례로 영향을받습니다. 지속 가능한 의료를 최적화하기 위해서는 환경과 사람들의 개인적 및 집단적 행동을 변화시키는 것이 중요합니다.
필요한 변화 중 일부는 간단 해 보입니다. 그러나 우리가 노력과 습관 변화에 집중하는 경우에만 제임스가 말합니다. 그 증거는 행동의 전체 인구 이동이 변화된 사회적 규범과 관련이있는 경향이 있음을 시사한다. 근원적 인 질병 원인을 대상으로하는 인구 전체의 개입은 최적의 개인 및 사회 역 동성을 장려하여 일반적인 위험 요인에 대한 지속적인 노출 감소를 유도하는 데 필요합니다. James는 이와 관련하여 엄청난 양의 증거를 검토합니다. 예를 들어, 금연은 1 년 이내에 심근 경색의 위험을 50 %까지 감소 시키며, 15 년 이내에 심근 경색의 위험은 결코 흡연 한 적이없는 사람들과 거의 동일합니다. 폐암의 경우, 흡연은 지속적인 흡연자에 비해 10 년에 30-50 %로 감소하고 30 세 이전에 금연하는 경우 폐암의 평생 위험의 90 %가 제거됩니다. 또한, 생존 후 심근 경색에 대한 금연의 이점은 생의학 치료의 이점보다 큽니다.
식단의 변화는 또한 건강에 중대한 영향을 줄 수 있습니다. 예를 들어, 과일과 채소의 섭취는 고혈압, 관상 동맥 심장 질환, 뇌졸중 및 암의 위험을 줄일 수 있습니다. 제임스가 지적한 바와 같이 조기 사망률을 25 % 감소시키는 WHO 프로그램에는 소금 / 나트륨 섭취 감소, 포화 지방산 및 트랜스 지방산 섭취 감소, 과일 및 채소 섭취 증가, 마케팅 제한 조치 등 특정식이 목표가 포함됩니다 아이들에게 음식을 제공합니다. 다시 말하지만, 이것은 생물 의학계가 단순히 받아 들일 수있는 간단한 변화처럼 보일 수 있습니다. 그러나 많은 사람들이 건강에 해로운 음식의 범위를 고려할 때, 식량 생산 및 마케팅 전략을 바꾸고 현재 비만과 건강 악화의 경로에있는식이 습관과 거주 습관을 변화시키기 위해서는 상당한 투자가 필요하다. 식이 습관의 열악한 결과.
마찬가지로 알코올 및 마약 소비의 인구 감소와 신체 활동 수준의 증가가 인구 건강에 상당한 긍정적 영향을 미치지 만,이 분야의 개입에 대한 투자는 극히 미미합니다. 제임스 (James)는 생물 의학 의료에 대한 계속적인 의존이 이미 전염되지 않는 전염병의 전염병을 더욱 악화시킬 것이라고 결론 지었다. 제임스에 의해 신중하게 문서화 된 바와 같이, 생물 의학적 건강은 현재 유해하고 안전하지 못하며, 겸손한 효능과 실망스러운 효과를 가지며 비용 측면에서 지속 불가능합니다. 불행히도, 생물 의학 건강 관리의 우위와 생물 의학을 추진하는 망상적인 낙관적 인 신념은 생물 의약과의 광범위한 산업 얽힘에 의해지지되고 있습니다. James는 기관의 고위 관리자와 학계 지도자가 제품 및 서비스가 기관의 책임과 관련이있는 회사에 종종 개인적인 재정적 이해 관계가 있음을 보여주는 증거를 검토합니다. 사적 공익의 얽힘은 생물 의학 연구 및 개발의 과학적 완전성과 건강 관리 거버넌스의 전체 관행을 심히 훼손시켰다. 의사, 병원 및 정부는 비 전염성 질병의 전염병을 완화시키는 데 단순히 효과적이지 않은 값 비싼 생물 의학 개입을 우선 순위로 두도록 인센티브를 부여합니다. 필요한 것은 건강에 초점을 맞추는 것에서 건강 자체에 초점을 맞추는 것과 같은 급진적 인 강조의 변화입니다. 제임스 박사는 질병과 부상에 대한 감수성이 다른 어떤 요인보다 생활 방식과 관련된 행동 및 사회적 결정 요인에 의해 결정된다는 점은 확실합니다. 따라서 생물 의약의 적절한 역할은 라이프 코스 전반에 걸친 위험 요소 감소의 보조제 역할을합니다.
제임스가 지적한 바와 같이 개인의 건강 행태는 가족, 친구 및 동료 집단, 학교, 직장 및 이웃에 의해 영향을받으며, 그 결과 경제 시스템, 교육 시스템, 광범위한 사회적 및 문화적 신념 및 관행, 그리고 지배 구조 및 시민 권한 부여에 대한 지역적, 국가적 및 국제 정치 시스템. 이러한 관점에서 볼 때, 생물 의학적 관행은 건강에 영향을 미치는 모든 활동 범위의 좁은 범위를 구성한다는 것이 분명하다. 상당한 인구 증가와 인구 고령화를 비롯하여 인구의 변화하는 인구 통계와 그에 따른 질병 부담 증가로 인해 인구의 건강을 향상시키기 위해서는 사회 및 정치 활동에 급진적 인 변화가 필요하다는 것이 점차 분명해졌습니다. 장기적으로. 우리는보다 광범위한 시각, 장기적인 견해, 질병의 원인에 대한 균형있는 견해, 질병 예방에 대한 균형 잡힌 투자가 필요합니다. 근위 원인과 질병의 급성 상태에 대한 폭이 좁은 견해가 불균형 한 사회 및 정치 활동과 인구의 현재 및 미래의 건강에 대한 불균형 투자를 초래합니다.
Jack James는 오직 걸작으로 묘사 될 수있는 것을 썼습니다. 건강에 관심있는 사람은 모두이 책을 사서 읽어야합니다. 나는 포괄적 인 검토 자체가 책의 길이가 될 필요가 있다는 것을 매우 조밀하고 훌륭하게 주장했기 때문에 그의 리뷰에서 그의 책에 대한 정의를하지 않았다. 내 감각은이 책이 건강 과학 분야에서 21 세기에 쓰여진 상위 10 권의 베스트 북에 선정 될 것이라는 점입니다. 더 나은 책은이 책의 메시지가 동화되었을 때만 쓰여질 것입니다. 우리가 경험과 증거로부터 배우고 인구의 건강을 향상시킬 수 있다는 것을 입증 할 수 있다면 건강 과학 분야에서 또 다른 훌륭한 책을 쓸 수있을 것입니다. 그때까지 우리는 서식지와 습관을 형성하는 정치 및 사회 활동 시스템을 재 설계하는 데 초점을 맞추어야합니다. 우리는 인구의 건강을 향상시키기 위해 바쁘고 일해야합니다.
참고 문헌
James, J. (2015). 인구 건강 : 의학을 넘어서. 학술 보도