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사진 : zilupe
나는 한 번 운동 스트레스 테스트를 원했던 환자에게 증상이 없으며 관상 동맥 질환의 존재를 암시하는 위험 요소 (예 : 흉통, 운동)를 경험했습니다. 나는 그것에 대해 격렬하게 논쟁했다. 그러나 참작할만한 상황 (여기에 관련 없음)은 우리의 상호 결정이 어쨌든 진행될 것을 촉구했습니다. 우리의 놀람과 당혹에, 그것은 긍정적으로 돌아왔다.
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지난 40 년 간 의료 기술의 놀라운 진보를 감안할 때 미국 국민은 질병에 대한 검사가 존재한다면 항상이를 수행해야한다고 기대하고 있습니다. 그러나 진리와 더 이상 거리가 멀지는 않습니다. 어떤 유형의 환자와 어떤시기에 수행해야하는지에 대한 결정은 실제로 복잡한 계산이 필요합니다.
첫째, 선별 검사와 진단 검사를 구별해야합니다. 종종 하나의 테스트가 수행되는 환경과의 차이점으로 사용 될 수 있습니다. 그래서, 관상 동맥 질환의 존재를 암시하는 증상이나 위험 인자가없는 환자에서 운동 용 디딜 방아에 그를 두는 것은 선별 검사, 즉 증상이 나타나기 전에 질병의 존재를 확인하려는 시도였다. . 그는 계단을 오르는 동안 가슴 압박에 대해 불평 했었지만 반대로 러닝 머신에 두는 것은 진단 테스트 즉 이미 증상을 나타 냈던 질병을 확인하거나 배제하려는 시도였다.
우리가 할 수있는 모든 질병에 대해 모든 사람들을 가려내는 것이 어떻습니까? 먼저:
- 이 질병은 중요한 건강 문제를 나타냅니다 . 예를 들어 모든 사람들에게 단핵구증 검사를 할 수 있습니다. 그러나 인구의 90 %가 사춘기를 떠날 때까지 이미 알지 못하면서 이미 감염된 상태이므로 (다시 감염시키지 않아도 됨), 그 이유는 무엇입니까?
- 질병에 대한 효과적인 치료가 있어야합니다 . 과학자들은 알츠하이머 치매를 조기 발견하는 검사를하고 있습니다. 그러나 우리는 여전히 효과적인 치료법이 없기 때문에이 시점에서 알츠하이머 병에 대한 검사는 거의 의미가 없습니다. 사실, 그렇게하면 실제로 해를 끼칠 수 있습니다. 해로움은 치료법이없는 치명적인 질병을 일으킬 확률이 높다는 것을 알기 때문에 발생합니다.
- 질병의 잠복기가 존재해야합니다 . 그러한 단계가없는 경우 (예 : 천식) 증상이 나타나기 전에 해당 질병을 식별 할 수있는 기회가 없습니다. 질병의 존재를 확인하는 것이 처음으로 가능 해지면 증상이 나타나기 시작합니다.
둘째, 경제성 문제를 제쳐 놓고, 어떤 검사가 효과적이고 안전하게 검진에 사용하기에 적절하다고 여겨 질 수있는 특정 기준이 충족되어야합니다.
- 선별 검사는 결과에 영향을 줄 수있을만큼 잠복기의 병을 조기 에 발견 할 수 있어야합니다 . 핵심은 잠복기의 질병을 잡는 것이 아니라 질병이 아직 증상을 나타내지는 않았지만 더 이상 치유 할 수없는 중요한 지점으로 알려진 것보다 먼저 잡는 것입니다. 한 가지 사례 : 폐암의 징후 나 증상이없는 환자의 흉부 엑스레이 선별 검사가 X- 레이가 수행되지 않은 경우보다 일찍 무증상 암을 확인한다는 사실을 보여주는 연구가 수행되었지만 치료 속도. 흥미롭게도 최근의 한 연구는 CT 스캔을 선별 검사로 시행하면 치료 가능성 (20 % 정도)을 높이기 위해 조기에 적어도 일부 폐암을 조기에 발견 할 수 있다고 제안했다. 이것은 아마도 CT 스캔이 흉부 엑스레이보다 훨씬 작은 종양을 선택할 수 있기 때문에 아마도 중요한 시점 이전에 폐암의 존재를 확인하는 가능성을 증가시킬 수 있습니다.
- 가양 성의 위험은 수용할만한 수준이어야합니다 . 검사에서 실제로 질병이 없다고 말하면 잘못된 결과가 나타납니다. 흡연자가 폐암을 앓고있는 비 흡연자보다 흡연 위험이 높기 때문에 환자가 폐암을 앓고 있다고 말하면서 검사가 올바른지 (검사의 양성 예측도 )는 흡연자에서 더 크게 나타날 수 있습니다. (이것은 특정 인구 집단에 질병이 더 많이 퍼지기 때문에 선별 검사가 실제로 발견 할 질병을 실제로 발견 할 것이기 때문입니다.) 일단 선별 검사에서 환자가 질병을 앓고 있다고 말하면 이것은 중요합니다. 질병의 존재를 점진적으로 확인하십시오 침습적 인 검사와 절차가 종종 요구되어 환자가 점차적으로 합병증의 위험이 높아집니다. 예를 들어, 단일 흉부 CT는 모든 사람에게 위험이 거의 없으며 (대조군의 반응 속도는 일반 인구에서 매우 낮습니다), 긍정적 인 스캔을 따르는 폐 생검 또는 쐐기 절제술은 상당한 위험을 초래할 정도로 침습적입니다. 그리고 드물 긴하지만 다음과 같은 시나리오가 발생할 수 있습니다 : 환자가 양성 CT를 갖고 생체 검사 또는 쐐기 절제술을 받고 폐로 이끌어가는 합병증을 일으켜 궁극적으로 그녀의 죽음으로 인도합니다. 양성으로 밝혀지다. 비슷한 시나리오의 위험은 증상이없는 사람들이나 관상 동맥 질환의 위험 인자에 대해 내 환자가 가진 것과 같은 운동 밟아 돌리는 테스트를하지 못하게합니다. 거짓 긍정적 인 러닝 머신 테스트는 종종 심장 카테터 삽입으로 이어지는 환자에서 자주 발생합니다. 심장 카테터 삽입은 작지만 확실한 사망 위험을 지닙니다. 위양성 결과의 의심이 충분히 낮을 때만 위험합니다.
- 시험 자체의 위험은 허용할만한 수준이어야합니다 . 혈액 검사는 신체 검사 이외의 거의 위험도가 낮은 검사 (바늘 냄새와 일부 사람들은 짜증나거나 희미해진다. 그러나 그것에 관한 것)를 나타냅니다. 대장 내시경 검사는 약간 더 침습적이며 약간 높은 위험도를 나타냅니다 (결장 천공은 치명적인 사건이지만 거의 발생하지 않습니다). 반면에 심장 카테터 삽입술은 분명히 침습적이며 (천자는 정맥보다 동맥이다), 따라서 스크리닝 테스트로서의 자격을 상실 할만큼 충분히 높은 위험을 지니고있다.
이러한 기준을 충족시키는 테스트의 수는 대부분의 사람들이 깨닫는 것보다 훨씬 적습니다. 또한, 그것을 만족시키는 많은 사람들의 유용성은 논쟁의 여지가있다. 무증상 전립선 암을 확인하는 데 사용되는 혈액 검사 인 PSA 검사를 고려하십시오. 위에 나열된 세 가지 기준을 충족시키는 반면, 실제로 수행 된 연구가 많을수록 실제로 실제로 어떤 숫자가 긍정적 인 결과를 나타내는 지에 대해 명확하지 않게됩니다. 이전에는 4.0 이하의 PSA가 전립선 암의 존재를 배제하는 것으로 생각되었습니다. 그런 다음 PSA가 2.0에서 4.0 사이의 작지만 중요한 소수의 환자가 실제로 그 점을 발견했습니다. 이제 1.0과 2.0 사이의 공익 광고 (PSA) 환자에게도 마찬가지 일 수 있습니다. (연구자가 주어진 테스트에 대해 "정상적인"것이 무엇인지를 이해하는 방법을 설명하기 위해 전체 게시물을 그 자체로 취할 것입니다.)
결국, 내 환자의 러닝 머신 테스트가 심장 카테터 삽입에 오히려 거짓 긍정적 인 결과를 나타냈다 고 확신하면서 이번에는 핵 이미징을 사용하여 다시 러닝 머신 테스트를 받았다. ), 고맙게도 부정적이었다. 우리 둘 다 안도의 한숨을 쉬었습니다. 그리고 그는 우리가 무언가를 시험 할 수 있다고해서 반드시해야한다는 것을 의미하지는 않습니다.
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