예방 진료가 건강 관리 비용을 낮출 수 있었던 방법
공화당이 하원을 철회하고 수백만 명의 미국인들에게 의료 서비스를 제공함에있어 오바마의 신호 성취에 도전하기 위해 우리가 앞으로 몇 주안에 청문회를 가질 것이라는 주장 중 하나는 국가가 추가 보험을 제공 할 수 없다는 것입니다. 공화당은 최근까지도 메디 케어에서 많은 사람들을위한 막연한 걱정과 불행을 일으킨 악명 높은 "도넛 구멍"을 복원 할 것을 촉구 할 것입니다. 선재 조건이 어떻게 든 복귀 할 것입니다 (어떻게 보게 될지 재미있을 것입니다). 오바마 대통령과 민주당의 개혁이 도움을 준 수백만 명의 미국인들은 실질적으로 새로 인수 한 보험을 포기하여 보험 회사들이 다른 모든 사람들의 보험료를 올릴 수 있도록 요청할 것입니다.
같은 공화당 원이 억만 장자에 대한 세금 감면 연장에 적자에 850 억 달러를 추가하는 것에 대한 어떤 기질도 갖지 않았지만, 급증하는 적자에 대해 우려하는 책임감있는 미국인들은 우리가 누적하는 부채 규모에 대해 염려 할 권리가있다. 미국 예산의 3 % (2020 년까지 8 억 달러)가 곧 부채 상환으로 돌아갈 것이며 의료 비용은 오바마의 개혁이 어느 정도 해결해 봤지만 여전히 명확한 상승세를 보이고 있습니다.
그러나 공화당이 정치적으로 돌보는 데 관심이있는 반면, 예방 치료와 그 초과분을 다시 방문하는 것을 포함하여 더 많은 방송 시간을 필요로하는 비용을 낮추는 훨씬 더 효과적인 효과적인 방법이 있습니다. 이러한 과잉은 환자에게 더 많은 비용을 (큰 보험료와 공동 부담금을 통해) 돌려 줄뿐만 아니라, 불필요하고 무책임한 과다 사용으로 동일한 취약 계층에게 명백한 해를 끼칠 수 있습니다.
2008 년에 Lancet 은 "임상 치료가 치료보다 나은가?"라는 중요한 기사를 작성했습니다. Juan Gérvas (Equipo, CESCA, Madrid, Johns Hopkins, Baltimore)는 의사를 대면하는 "일상적인 도전"에 중점을 두었습니다. "부유 한 나라들이 특히 치료에서 예방으로 옮겨 갈 때, 미래의 질병을 예측하기위한 노력에서, 거의주의를 기울이지 않고 있다고 Gérvas는 예방이 할 수있는 정도까지 주장했다. 또한 예기치 않은 부작용을 일으키고 현재 집중하고있는 비용을 엄청나게 증가시켜 심각한 결과를 초래합니다. Gérvas는 "예방 조치의 잠재적 결과는 질병, 통증 및 사망에 대처할 수있는 문화적 능력 및 개인 능력의 장애 가능성을 포함합니다. 질병이 존재하지 않는 곳에 대한 두려움과 인식 증가. 임상 방문 중에 수용 할 수없는 요구 사항의 증가에 대한 임상의들의 좌절감 "이라고 지적했다.
3 개월 후 같은 의학 저널에 응답 한 도쿄 기반 의학 교수 인 사토 유리 교수 (Yuri Sato)에 특히 관심이있는 것은 칼레 엘리엇 (Carl Elliot)이 Better Than Well 에서 말한 개념 인 "뽀얀 건강"에 대한 개인의 희망에 대한 제 레스의 집중에 있습니다 . Medicine Meets the American Dream (2003). 사토에게는 Elliot과 Gérvas와 마찬가지로 대부분의 인구에 대한 흠 잡을 데없는 위험과 근본적인 불가능 성을 의식하면서 상대적 위험과 절대 위험 사이의 차이에 더 많은 관심을 기울일 필요가 있었으며 " … [의사가] 예방이나 치료를 위해 더 많은 것을하도록 압력을가하십시오. "
그 압력의 한 가지 원인은 소비자에게 직접 광고하는 것입니다.이 광고는 소비자의 심각성이 대폭 과장된 상황에서 제공되는 수십 가지 새로운 약물에 대해 "자신의 의사에게 물어보십시오."고 걱정하는 우물을 촉구합니다. "모든 예방 활동이 동등한 가치를 지닌 것은 아닙니다."Gérvas는 영국 의학 저널 의 Ray Moynihan과 Richard Smith의 2002 년 사설, "너무 많은 약품? 거의 확실합니다. "
벨기에 의사 인 Marc Jamoulle이 지난 달 Gérvas와 다른 세 명의 유럽 임상가들과 공동 작문 한 기사를 저와 공유했을 때 Gérvas의 매혹적인 기사를 상기 시켰습니다. (2010 년 11 월호 Primary Care 의 기사는 이미 5 개 언어로 출간되었습니다.) Gérvas의 초기 주장과 예방에 관한 동일한 우려를 공유하는 다른 많은 사람들의 주장을 확장하면 Jamoulle, Gérvas 및 그 동료들은 광대 한 유럽과 미국의 초과분을 제거하기 위해 "4 차 예방 (quarternary prevention)"이라는 개념을 개발했습니다.
제 4 기 예방은 질병과 질병의 만남을 검사합니다. 1 차, 2 차, 3 차 예방을 넘어 4 차 예방 (이하 QP)은 환자의 불안과 의사의 불확실성 사이의 만남의 결과를 포함하며, 과다 진단은 흔히 "거짓 긍정"을 초래할 수 있습니다. 피할 수없는 인적, 사회적 및 경제적 비용과 고통 "이라고 지적했다.
1 차 예방은 알려진 질환에 대한 예방 접종, 선별 검사 및 조기 발견을 통해 위험 요소를 낮추는 2 차 및 3 차 예방의 목표와 같은 필수적인 행동을 포함하지만 QP는 1 차 진료 에서 "불필요한 약을 예방하거나 과도기 예방을 예방하는 것입니다. "
"일차 진료의 원칙은 의학 전체에있어 핵심이다"고 덧붙였다. 그러나 "예방의 이름으로 주로, 새로운 질병 라벨과 건강 관리 조치가 폭발적으로 발생하여 1 차 진료의 목표와 근본 철학을 재고해야합니다. 특히 불확실성이 높고 중증 질환의 빈도가 낮은 지역에서는 의사에게 가장 어려운 일은 추가 조치를 취하지 않고 불필요한 약에서 환자를 보호하기위한 결정입니다. "
"아프다는 느낌이 병이 존재한다는 의사의 판단에 반드시 부합하지는 않지만 … 완벽하게 잘 느끼는 환자에게 질병 라벨이 부착되는 경우가 더 많습니다." "실제로,"가장 일반적인 고혈압, 당뇨병, 골다공증 및 많은 다른 사람들과 같은 소위 '만성 상태'는 병이없는 질병입니다. "
"환자가 병을 앓는 동안"이들은 정신 장애와 논쟁의 여지가 많은 질병을 지적하며 "정신 장애의 비난으로부터 해방 될 수 있습니다. 증상이나 질병은 끝없는 진단 절차의 문을 넓게 열어줍니다. 대부분은 정상적인 결과를 얻을 수 있지만 많은 사람들이 경계 또는 거짓 결과를 나타냅니다. 결과는 잘 알려진 부작용으로 입증되지 않은 치료법에 대한 추가 진단 테스트 및 처방입니다. "
이러한 부작용 중 하나는 일반적인 건강 관련 비용이 엄청나게 증가한다는 것입니다. 종종 "질병 혼란"으로 분류 된 또 다른 사례는 이해 당사자들이 가장 큰 인구를 수용하기 위해 "무질서"를 확장하도록 추진하면서 의료 및 정신병 적 회색 지역을 의도적으로 착취하는 것입니다. 우리가 지금까지 알고있는 것보다 덜 인식되어있다. "unmet need"와 "underdiagnosis"라는 개념으로 종종 일하는이 이해 당사자 (해당 회사의 제품에 대한 연구를 후원하는 제약 회사 포함)는 유망한 환자 / 고객 풀을 확장 할 수 있다면 엄청난 이득을 얻습니다 만성적 인 환자에서 가벼운 증상이나 존재하지 않는 증상이있는 환자도 포함됩니다.
사회적 불안 장애에 대한 저의 연구에서,이 유형의 "진단 괄호 크리프 (Creep)"가 항상 반복되었습니다. 하나의 학문적 사례 (조건의 경계를 설정하는 기사)는 단순히 하나 또는 두 개의 변수를 조정함으로써 연구원이 일반 인구의 비율은 2 % 미만에서 18 % 이상까지 영향을받는다고 (즉, 100 명당 2 명 미만에서 5 명당 1 명으로) 영향을 받았다고합니다.
우연히도 필자는 Jamoulle과 Gérvas의 기사를 동료 PT 블로거 Allen Frances가 지저분한 지형에서 철학과 정신 의학 전공 저널 의 특별 호에 관해서 "DSM-5와 실용적인 결과 : 첫째, 위험하지 않음" 정신병 진단서. UCLA에 기반을 둔 조셉 피에르 (Joseph Pierre)의 뛰어난 에세이에 대한 Frances의 흥미로운 답변에서 피에르는 "정신 장애의 기능적 정의를 확립 할 능력이 없다"는 정신병 학자의 마음에 "구멍"을 부른 "정신 장애 대 정상 : 정의 불명의 정의" 프랜시스는 광범위한 합의문에서 다음과 같이 썼다.
"내 관심사는 정신과 의사가 현재 입증 된 효과 (위약 및 시간 제외)가없는 치료법이없는 여러 경증 상태를 질병으로 정의하기 위해 서둘러 노력하고 있다는 것입니다. 이것은 조직에서 얇은 과학적 근거를 토대로 이루어지고 있습니다. 특별 분야의 이해를 확대 할 수있는 편견이있는 각 분야 전문가의 권고에 따라; 심각한 외부 검토의 혜택을받지 않습니다. 검증되지 않은 징후로 약물을 광범위하게 사용하는 것을 촉진하기 위해 엄청난 공중 보건 및 공공 정책 실험에 해당하는 금액을 수행하는 오탐 (false positive)이나 사회적 비용에 대한 위험에 대한 고려가 너무 부족했습니다. "
"이전에 DSM-IV 편집자가 인정한 공식적인 명명법에서 크게 연구되지 않은 스펙트럼 진단이 조기에 포함되면 문제의 제안 된 진단에 그림자가있는 사막 너머의 물질을 공급하고 제약 회사의 마케팅 짐승에게 먹이를 준다. "나는 우리가 우리의 이해를 훨씬 더 확신 할 때까지 우리의 도달 범위를 확대하려고 시도해서는 안된다고 강력히 믿는다."
광범위한 합의에서이 게시물의 전체 제목은 "예방 의료 가 의료 비용을 낮출 수있는 방법 – 그러나 현재 반대입니다."
"불필요한 의학 개입 예방"이 "의학의 기초 블록"(1 차 최우선 순위)으로 남아 있다면, Jamoulle, Gérvas 및 그의 동료들은 지난 11 월과 마찬가지로 "이것을 달성하기위한 가장 강력한 방법은 우리에게 더 잘 듣는 것입니다 "나는 그러한 움직임에 박수 갈채를 보내고, 특히 불필요한 약물로 인한 피해를 막을 경우 유익한 함의를 경시하는 것을 원하지 않는다. 그러나 피에르와 프란시스가 합병을 통해 강조한 것은 정신병 진단의 핵심 인 "구멍"과 그것을 숨기고 숨기려는 재정적 인 동기 였기 때문에 마치 존재하지 않는 것처럼 보입니다.
요컨대 QP가 미국 의학과 정신 의학 분야에서 성공할 수있는 기회를 갖기 위해서는 연구원과 빅 파마 (Big Pharma)가 예방 치료를하는 데있어 기득권이 있고, 비용 효과적이며 무해하며 환자의 말을 듣는 것이 중요하지만 – 불행히도 충분하지 않을 것입니다. 정신과 적 확장 (비용 증가와 관련된 증가)에 대한 힘겨운 것을 멈추고 건강 관리 논쟁에서 약간의 관점과 온건함을 회복하려면 정신 의학적 진단에서 "구멍"에 초점을 맞추는 것이 중요합니다.
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